大夫将靠办事取得高支出！医保付出方法变革新举动

　　医药网11月23日讯　11月20日，国度医疗保证局办公室印发了国度医疗保证按病种分值付费（DIP）技巧标准和DIP病种目次库（1.0版）的告诉（医保办发〔2020〕50号，以下简称《告诉》），标记着按病种分值付费试点任务正在疾速有序推动。虽然今朝只是在71个城市试点，但依照试点计划，将来推向全国已是板上钉钉的事，是以非试点地域医疗机构也应当尽早予以存眷并做好迎接变革的预备。

　　一位大夫表现，比拟DRGS，把资本耗费更明晰地停止了分类，更有利于表现真正的医疗办事权重。医护人员依附供给医疗办事获取价值，往后将是年夜趋向。

　　如斯重磅的变革办法毕竟会若何展开？将会对病院大夫发生什么样的影响？笔者试着就新政为读者做个解读，可以说，医保付出方法变革正在对中国医疗格式、病院治理理念发生越来越年夜的感化，应当值得每一位医务任务者、病院治理层重点存眷。

　　1.按病种分值付费（DIP）的提出与试点布置

　　2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化根本医疗保险付出方法变革的指点看法》，请求片面履行以按病种付费为主的多元复合式医保付出方法。2020年，中共地方、国务院印发《关于深化医疗保证轨制变革的看法》，请求树立管用高效的医保付出机制。

　　依据文件精力，国度医保局于2018年12月发文展开按疾病诊断相干分组（Diagnosis Related Groups，DRG）试点城市申报，2019年5月肯定在30个兼顾地域展开DRG试点。请求各试点城市及地点省份要在国度DRG付费试点任务组的同一引导下，依照“顶层设计、模仿测试、实践付费”三步走的思绪，经过DRGs付费试点城市深度介入，配合肯定试点计划，摸索推动途径，制订并完美全国根本同一的DRGs付费政策、流程和技巧尺度标准，构成可自创、可复制、可推行的试点结果。详细请求确保2020年模仿运转，2021年启动实践付费。因为DRG以疾病诊断为焦点，将类似病例归入一个组治理，每个组内有几十个邻近的疾病和邻近的操作，准绳上分组不超越1000组，长处是便于比拟治理，缺陷是专业性强、操作难度年夜。是以施行一年多来，并没有看到某个城市的经历报道。

　　2020年10月19日，国度医保局印发区域点数法总额预算和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）试点任务计划（医保办发〔2020〕45号），请求10月20日之前各地完成试点城市申报。11月4日，国度医保局肯定在71个兼顾地域展开区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。DIP强调次要诊断和次要诊疗方法的一对一婚配，病种数目可达几万到几十万，虽然DIP次要基于数据婚配，短少临床上关于次要诊断选择合感性以及诊断与诊疗方法婚配性的断定，对编码高套、错填、漏填等行动的监管难度较年夜，缺陷分明，但因为操作更轻便，与今朝中国病院的实践程度比拟接近，是以便于推行，并且异样也会确保基金不透支，是以被好多专家以为是具有中国特点的医保付出方法。DIP技巧标准也指出，在理念和操作办法上，DIP契合国情、客不雅反应临床理想，实用于医保管理、卫生变革、公立病院治理等诸多范畴，具有地下、通明的古代治理特征。

　　DIP试点计划提出试点目的是用1-2年的工夫，将兼顾地域医保总额预算与点数法相联合，完成住院以按病种分值付费为主的多元复合付出方法。构成可自创、可复制、可推行的经历，为下一步在更年夜规模推行打好根底。

　　肯定的施行步调包含报名阶段、预备阶段和付费阶段，请求2020年12月，各试点城市应用及时数据和当地化的分组计划实施预分组，做好付费技巧预备任务。自2021年3月起，依据试点地域技巧预备和配套政策制定情形，具有前提的地域立案后可以先行启动实践付费；2021年岁尾前，全体试点地域进入实践付费阶段。

　　而此次出台的技巧标准和病种目次库就是为各试点城市制订当地化的分组计划实施预分组供给根据的。

　　2.DIP技巧标准和病种目次库值得存眷的点在哪儿？

　　DIP技巧标准和DIP病种目次库（1.0版）是作为试点任务的技巧指点而宣布的，《告诉》请求各试点城市要增强《技巧标准》和《病种库》相干营业学习，确保试点城市医保经办机构、医疗机构以及相干专家充沛懂得控制，并实践应用到试点任务中。并请求完美以包管质量、掌握本钱、标准诊疗、进步医务人员积极性为焦点的按病种分值付费和绩效治理系统。

　　是以，吃透DIP的焦点要义，采用积极准确的立场来迎接拥抱付出轨制变革海潮的到来才是最症结的。

　　依照技巧标准，DIP是应用年夜数据优势所树立的完好治理系统，开掘“疾病诊断+医治方法”的个性特点对病案数据停止客不雅分类，在必定区域规模的全样本病例数据中构成每一个疾病与医治方法组合的标化定位，客不雅反应疾病严重水平、医治庞杂形态、资本耗费程度与临床行动标准，可使用于医保付出、基金监管、病院治理等范畴。

　　在总额预算机制下，依据年度医保付出总额、医保付出比例及各医疗机构病例的总分值盘算分值点值。医保部分基于病种分值和分值点值构成付出尺度，对医疗机构每一病例完成尺度化付出，不再以医疗办事项目费用付出。

　　DIP次要实用于住院医疗费用结算（包含日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精力类、康复类及护理类等住院工夫较长的病例不宜归入DIP规模。DIP的顺应性及可扩大性可摸索使用于通俗门急诊付费尺度的树立，也可以使用于医疗机构免费尺度的变革。

　　病案首页是停止DIP的根底。因为DIP对诊断和手术操作编码停止选集组合再聚类的方法停止分组，诊断和手术操作编码的稍微改动即能够招致最终分入分歧的病组。是以医疗机构编码套高行动的预期收益较年夜，产生的能够性很高。

　　病案首页的质量掌握次要基于病案学标准和临床常识库，是以基于上述两项内容构建的病案质量评价系统才是可以真正反应病院套高行动。

　　病案质量指数包括以下三个部门：（1）合规性指数。合规性成绩次要指病案中产生的诊断手术与根底信息（如年纪、性别、出身体重）不符、诊断抵触、手术抵触、诊断与手术纷歧致等，反响医疗机构对病案学根底标准控制水平，是病案质量的一种表现。（2）编码套高指数。编码套高成绩指医疗机构经过调剂主诊断、虚增诊断、虚增手术等方法使病案进入费用更高分组的行动，是在应用DIP情形下讹诈骗保的一种罕见方法。（3）编码套低指数。编码套低成绩指医疗机构因诊断漏填、主诊断选择毛病、手术漏填、主手术选择毛病等成绩招致病案进入费用较低病种的情形。编码套低普通是医疗机构对病案学懂得不深、任务忽略等缘由招致的。

　　决议某一医疗机构休息价值和效力症结目标就是办事总量和病种分值。办事总量就是诊治病人数，普通地，办事才能强、立场好，供给价值高的医疗越多，办事量将越年夜。这里为什么要强调“价值医疗”？就是不是你的病人越多，就越无效率，而是病人以为你供给了他们以为有价值的医疗或许说他们以为最划算的医疗。而病种分值是根据每一个病种组合的资本耗费水平所付与的权值，反应的是疾病的严重水平、医治方法的庞杂与疑问水平。病种分值是分歧出院病例的标化单元，可以应用该分值完成病院医疗办事产出的评价与比拟，构成付出的根底。病种分值的盘算办法为：（1）盘算每个病种组合的均匀费用。普通而言，病种越严重、所采取的技巧越先辈，均匀医药费用越高；（2）盘算当地一切出院病例的均匀费用；（3）盘算病种分值，即某病种组合均匀医药费用与一切出院病例均匀医药费用的比值。

　　因为病种分值所采取的数据是某一兼顾区域的“均匀费用”，假如你的实践破费低于均匀费用，你将取得的收益就是负数，放在就是正数，这就请求一家医疗机构要获得好的效益，既要进步办事才能，收治年夜病疑难病，还要尽能够省钱，做到合理诊疗、合理应用药品和耗材，这种效益是与一个兼顾区域内统一级别医疗机构比出来的。

　　3.迎接DIP要延迟策划好哪几件事？

　　因为施行DIP是年夜势所趋，是以虽然除了今朝的71个试点城市外，年夜部门地域尚未展开试点，但这些尚未开端试点的地域的医疗机构必需及早做好预备，依照DIP的请求，医疗机构重点必需做好四方面的预备。

　　一是信息化。次要是树立比拟先辈可以知足病院治理，特殊是绩效治理、数据剖析的信息化零碎，由于DIP是应用年夜数据优势所树立的完好治理系统，重中之重是增强病案治理，使其可以真实反应医疗办事情况。

　　二是放慢树立以医保兼顾区域为单位的慎密型医疗办事配合体。由于假如在医保兼顾区域内没无形成慎密型医疗办事配合体，DIP也很难发扬应有的感化，最初很能够酿成一锅腊八粥。

　　三是进一步标准诊疗行动。今朝实施DIP，最年夜的艰苦就是我国医疗办事系统的品级制，因为历久以来实施的医疗机构分级分类治理，医疗机构评审也实施品级评审，直接形成各级医疗机构才能差距年夜，办事标准化水平差距年夜，越初级别高等级的医疗机构越不标准，这实践上给DIP形成自然的难度。这里特殊提示医疗机构留意的是：DIP就是基于病种分值和分值点值构成付出尺度，对医疗机构每一病例完成尺度化付出，不再以医疗办事项目费用付出。是以，医疗机构和医务人员必需充沛看法到，多反省、多用药、应用更好的医用耗材花的都是病院的钱，医保并不支撑，是以标准诊疗必需是大夫的盲目行动。

　　四是晋升治理程度。虽然DIP看起来只是一种医保付出方法的改动，但实践上它将彻底改变医疗机构和医务人员的医疗行动、治理思绪。没有治理程度的变更、晋升，医疗机构能够将走进困局。是以，各级医疗机构治理者更应当深入懂得《告诉》中这一请求：完美以包管质量、掌握本钱、标准诊疗、进步医务人员积极性为焦点的按病种分值付费和绩效治理系统，并将之嵌入病院治理之中。使治理者与医务人员一同完成不雅念变更。