ECMO是患者救命稻草？大夫：仅是体外性命支持技术

　　医药网1月27日讯　羽绒服外面是一件“刷手衣”，急诊科大夫崔晓磊比来老是如许穿戴，以便随时进入任务状态。新冠肺炎危重症患者的病情随时在变，留给这位大夫的反馈光阴很少。

 

　　在石家庄，他面前的患者领有专属的医疗团队，病情一日6次上报，医嘱由国度卫健委和处所专家组独特订定，此中就包含使用ECMO——体外膜肺氧合，一种可能在人体之外临时替代心肺、经常被视为“救命稻草”的技术。

 

　　2021年年终，石家庄爆发一轮新冠肺炎疫情。河北医科年夜学第二病院组织医疗队，进入定点救治新冠肺炎患者的河北省胸科病院，崔晓磊负责ECMO小组组长，担任危重症患者的医治。截至1月23日，他们累计ECMO上机4例。

 

　　1月23日，武汉“封城”一周年之日，武汉年夜学人平易近病院东院重症医学科主任周晨亮在微信同伙圈发了一张截图。那是一年前，他和共事在重症监护室里的照片，配文是“咱们会把阵地守住”。周晨亮参加过环球首例新冠肺炎肺移植患者的救治，ECMO为那台手术争取了光阴。一年以来，他看到一些危重症患者ECMO“上机”后治愈，同时也不免会有能干为力的遗憾时辰。

 

　　 “迷信任务者应该有如许一种醒悟：所有救治伎俩和诊疗进程，都必要被不时反思、总结和扬弃。”周晨亮说，“不要让老庶民以为ECMO技术是寄予全体愿望的那根救命稻草，它仅仅是一种体外性命支持技术。”

 

　　最紧张的是，看原发病是否可逆

 

　　即便穿戴防护服，崔晓磊照样清晰地听见，血氧饱和度监测仪开端报警。

 

　　他仰面望去，屏幕上频闪的蓝色数字疾速下降。

 

　　病床上是一位新冠肺炎危重症患者，在ECMO上机多天后，医护职员要为设备改换耗材，包含泵头和膜肺。

 

　　这是一次“停机”操作，其间仪器不克不及像正常状态一样，将血液由患者体内引出，经人工氧合器氧合后，再回输到人体，撑持患者的呼吸体系。操作光阴越短，对患者的影响就越小。虽然对这套流程很熟识，崔晓磊照样和小构成员提早练习训练了好几回，“谁剪管子，谁看机械”，确保“满有把握”。

 

　　在新冠肺炎年夜风行之前，ECMO并没有领有本日如许的知晓度。武汉疫情中，它一度被以为可能“起死回生”。中华医学会会刊2019年6月颁发的一篇论文引见，2018年整年，中国260家病院上报3923例ECMO技术利用。分歧医疗机构，患者生活率最高51.1%，最低43.5%。2020年，由于ECMO被胜利利用于新冠肺炎危重症救治，全国各地的医疗机构都在争响应用。

 

　　崔晓磊熟知ECMO的倒退史，能从20世纪50年月这项技术的雏形开端，讲到70年月“汽油桶一样年夜的机械”，讲到21世纪初ECMO在中国处理SARS疫情中的表示，以及是以而下降的灭亡率。

 

　　在他看来，这项技术既能救人，又存在“高创伤、高耗费、高并发症”的成绩，能不克不及用，该不应用，用上之后若何治理，不仅磨练医疗团队的业余水准，也是一道“社会性成绩”。

 

　　当下的ECMO技术次要有两种利用，复杂来说，VV-ECMO取代肺功效，VA-ECMO取代心肺功效。但它自身不克不及“治病”。

 

　　以新冠肺炎为例，当病毒使患者的肺丢失功效，无奈给红细胞供氧时，可以利用ECMO技术，将患者的静脉血抽出，在体外仪器内实现氧合，再输回体内，但“肺炎”不会是以治愈；当患者的心脏不克不及支持血液轮回时，ECMO可以临时代庖，但不克不及打消使心脏丢失功效的病因。

 

　　 “它只是一项支持伎俩，为医治原发病争取光阴。”崔晓磊说，在它维持患者性命的同时，大夫可以去治病，“有些疾病能治愈，但要求患者的性命维持足够的光阴。”

 

　　据他引见，依据国内体外性命支持组织（ELSO）宣布的指南和专家共鸣，ECMO的顺应症次要有各类起因惹起的心源性休克，包含急性心梗、爆发性心肌炎、心肌病、心外手术和心脏移植等，还有各类起因惹起的呼吸衰竭，比方重症肺炎、溺水等。

 

　　有顺应症，只是评价上不上ECMO的第一步，“最紧张的是，看原发病是否可逆”。也便是说，在ECMO维持性命时代，患者的原发病有没有能够治愈。要是没有能够，上机就没有意义。中国心怀血管麻醉学会在2020年12月宣布的一份共鸣中说，恶性肿瘤、不行复性脑毁伤、重大的不行逆性多脏器侵害等是ECMO技术的“相对禁忌症”。

 

　　2020年1月，针对武汉其时的新冠肺炎疫情，国度卫健委宣布了指导性的诊疗方案。今朝已更新到第8版。在“重型、危重型病例的医治”条款下，添加了细化ECMO启动时机的内容，使用呼吸机环境下的血氧饱和度、呼吸频率、动脉血酸碱度、归并心源性休克和心脏骤停等，都是大夫应该思索的因素。诊疗方案中还表明，“契合ECMO指征，且无禁忌症的危重型患者，应尽早启用ECMO”。

 

　　 “呼吸机用到极致了，有效，才思索ECMO。”在重症医学科任务多年的周晨亮解释，“但从第8版方案上看，利用这个技术的门槛不算高。”2020年武汉抗疫时代当局对新冠肺炎患者履行收费医治。在某种意义上，这项政策打消了ECMO用于新冠肺炎危重症病例的另一道门槛。

 

　　重症医学畛域流传着一句话：“ECMO一响，黄金万两。”除了仪器和耗材低廉，ECMO上一次机，就必要一支业余的医护团队全程治理。“开机六七万元，换耗材四五万元，均匀一天破费一两万元”是“均价”。在日常的病院急诊科和重症监护室，这个用度不是每一名“契合指征”的患者都能接受。

 

　　1月的这一天，崔晓磊地点的小组顺遂为患者改换耗材，旧的导管被剪去，换上用盐水预冲过的新导管。从新开机，崔晓磊瞥见发黑的静脉血涌入透亮的导管，在仪器内与短缺的氧气相遇、扭转、联合，酿成鲜赤色，再经导管输回患者体内。

 

　　血氧饱和度监测仪的报警声结束了。

 

　　教训再丰厚，也无奈完整防止ECMO能够带来的成绩

 

　　 “上机之前，得思索好怎样下机。”周晨亮说，利用ECMO技术，磨练救治机构的综合才能，最症结的，是技术团队人手是否短缺，教训是否丰厚，“上机后治理十分简单。达不到治理前提，没思索好若何下机，就不克不及硬着头皮上机。”

 

　　他回忆，一年前，武汉年夜学人平易近病院对新冠肺炎危重症患者使用ECMO，由于“专家星散，病院综合实力强，又有弱小的移植中间”。

 

　　然而，周晨亮也坦言，就算教训再丰厚的大夫，也无奈完整防止ECMO能够带来的成绩，比方出血、溶血、感化、肾功效衰竭、血栓、末尾肢体缺血、血管毁伤、动脉狭隘等。有的并发症短期内就会威逼患者性命，有的会带来短暂的影响。

 

　　1月10日中午，崔晓磊刚查完房就接到德律风，必要他立时赶到病院，接收一位病情迅速好转的患者。

 

　　当他带着刚刚成立的ECMO声援小组走进重症监护室，一眼就瞥见，这位患者的左腿色彩发黑，是VA-ECMO招致末尾肢体缺血的典型特征，必要立时穿刺一条“远端贯注管”，复原腿部血流。

 

　　 “不做，这条腿能够保不住。”他回忆，患者曾经使用了年夜量提升血压的药物，血管膨胀得很凶猛。医护团队穿戴防护服、戴着3层手套，插管异常困难。

 

　　所有要在可视化超声仪器的辅助下进行，他们要抢光阴，赶在面前目今的防护面屏起雾前，争取一次性血管穿刺胜利。

 

　　周晨亮也阅历过如许的时辰。一年前，他在为一名重大出血的患者改换管线时，患者的血氧饱和度继续降低。面屏布满雾气，他一边用纱布按压患者拔管后的穿刺口，一边用手探索着从另一个穿刺点实现穿刺置管。那是他第一次实现ECMO换管操作。

 

　　崔晓磊引见，近两年，河北省的ECMO利用，很年夜一部门都在他供职的河北医科年夜学第二病院。2020年，河北省共展开97例ECMO医治，此中38例在他地点的急诊科。

 

　　客岁武汉封城时，他正开车回邢台老家，“河北的重症患者很少，我没感到疫情很近。”10天之后，他被派往唐山、沧州声援，待了70多天。

 

　　他记得，本地有把握ECMO技术的团队，但一听引导说“百分之百保障患者存活”，就对操作“有点拿禁绝了”。

 

　　崔晓磊不怕。2016年他在北京承受ECMO技术学习，尔后曾被派往爆炸事变现场、H7N9型禽流感疫区等。

 

　　本轮河北疫情中，截至2021年1月24日，河北医年夜二院派驻胸科病院的医护团队已有80多人，除了重症医学科，还有急诊、血汗管、内排泄、妇产、神经外科等科室成员。同为定点救治病院的石家庄人平易近病院，也由60多人构成的四川援冀医疗队接收。依据报道，武汉疫情中大名鼎鼎的“重症八仙”中，有5人作为国度卫健委专家构成员达到石家庄，包含中国医学迷信院北京协和病院外科ICU主任杜斌、北京旭日病院重症医学科主任童朝晖、四川年夜学华中医院重症医学科主任康焰等。

 

　　崔晓磊说，在胸科病院，天天上午，国度专家组都邑开病情讨论会，下昼是国度级“近程线上会”。杜斌、童朝晖每天都来查房，病院对新冠肺炎重症、危重症患者履行“一人一团队”“一人一方案”的救治战略。药能随时调到，专家能随时参预。ECMO小组每4小时调班一次，交交班时在专家群里更新患者最新状况，病情讨论随时进行，决议计划独特订定。

 

　　同时担任3例ECMO上机患者，崔晓磊感到压力很年夜，但依托如许的医疗团队，他有“底气”。在重症病区，崔晓磊见到了不少“客岁一路并肩战役的同伙”，现实上，据他察看，即便是从未单干过的各病院医护职员，交流起来也没有任何阻碍，“咱们的目的太一致了”。

 

　　大夫独一想的便是救人

 

　　新冠肺炎重症患者年夜都有呼吸困顿的症状。在临床实践中，大夫通常会让患者调整到“俯卧位”，改善“通气”。

 

　　然而，上了ECMO之后切换俯卧位，患者嘴里有气管插管、牙垫，医护职员的操作再小心，也难避免这些安装碰伤患者的舌部和口腔黏膜，形成出血。成绩是，ECMO通常必要使用抗凝血药物，确保血液迟滞，一旦患者受伤，止血很难。再比方，新冠肺炎会让患者呈现应激性消化道溃疡，而抗凝血药物则会招致这些溃疡出血。

 

　　崔晓磊无奈忘怀那些“骇人”的气象。患者失去认识，身上插着各类导管，在漫长的镇定状态下，阅历包含出血在内的一系列灾难。一位大夫曾在网上写道，“昔时参与ECMO学习，讲台上的老师说，要是我将近死了，请别给我上ECMO，让我死得面子些”。也有一些人质疑，今朝ECMO在新冠肺炎危重症救治中普遍使用，“真的都有需要吗？”“是不是为了统计数字美观，先用技术续命，患者核酸转阴后再下机、再灭亡，就不必计入新冠肺炎灭亡病例数了？”

 

　　 “我今朝没看到如许的案例。”崔晓磊说，“救治是严厉依照医疗规范进行的。”

 

　　周晨亮则回应称，“把这个技术用下来相对没错”。在他看来，“（新冠肺炎）危重症病人不克不及死”这确切是个“政治工作”，不克不及复杂地只思索医疗行动。咱们是要举国度之力，竭尽全力削减灭亡率，做到“性命至上”。

 

　　 “从成果下去看也是对的，这（抢救性命）是一个‘年夜是年夜非’的成绩，对的便是对的，错的便是错的。”据周晨亮比对，无论在中国照样在国外，ECMO上机的指征要求都十分严厉，此中包含年龄限定，“欧美60岁以下能力上，中国的尺度上调到75岁”。

 

　　有了客岁紧迫处理新冠肺炎疫情的阅历，河北本轮疫情中，医疗资本设置装备摆设绝对富余。在几家定点病院里，医治的“卡口”前移，这无利于避免患者由轻症转为重症。是以，崔晓磊说：“就此次而言，河北省的ECMO相对够用了，年龄限定可以放宽一点，多思索患者的身材和预后环境。”他还说，“能用一定用上，大夫不会多想，独一想的便是救人。”

 

　　2020年的武汉疫情中，周晨亮从不会问患者家眷是否放弃医治这个成绩，反却是有些家眷会由于绝望而被动提出。他曾花两个月光阴，将一位危重型患者治愈。家眷听到患者活过去的新闻后内疚地年夜哭起来，由于她之前感到没愿望，让大夫放弃救治。

 

　　武汉市中间病院大夫易凡曾感化新冠病毒，性命弥留，面部发黑。在ECMO支持下，其时声援武汉的北京中日敌对病院王辰院士和重症医学科主任詹庆元联手把他救了过去。122天后，他专门赶到北京看望“同袍”。此时他皮肤白净，双颊丰满，已与凡人无异。

 

　　周晨亮说，本人2020年用ECMO救过的患者，有好几个胜利“下机”，治愈入院，还和他成了同伙。有人回归任务，有人投身公益。“看到这些，还会思索应不该该，值不值得吗？”

 

　　在回归日常之后，武汉年夜学人平易近病院东院重症医学科实现了“双闭环通道”改革，建成了“平战联合”的重症监护病房。那是“血战”留下的陈迹。常日颠末，周晨亮总会想起，这间病房里住过谁，那张病床上谁“走了”。

 

　　这段光阴，他天天都存眷全国各地疫情的变动。这位武汉大夫细心比照过数据，“都是‘分发’环境，总感化者基数没起来，重症患者年夜多照样老年人及患有根底疾病的人群，只需感化人数不年夜幅添加，防控情势照样比拟乐观的”。

 

　　然而据他所知，武汉年夜学人平易近病院照样早早组建了一支重症医学步队，随时筹备动身，返回外埠声援。

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