调高急诊报销尺度 真能削减医保用度收入吗？

　　医药网7月12日讯　为减少医保开销，美国结合安康保险公司（UnitedHealthcare，UHC）自7月起将更改急诊报销的尺度，即只有被认定为紧迫环境的急诊能力从UHC得到医保报销。

　　新闻一出，惹起了很年夜惊动。截至今朝，因为受到多位医学专家和一些机构的否决，此中包含美国急诊医师学院（American College of Emergency Physicians，ACEP），该战略的正式施行已延期。

　　那么，UHC为什么要更改急诊报销的尺度？起因在于节制医保用度的收入。越来越?拥堵?的病院急诊，让贸易保险公司所要收入的用度也越来越多。

　　但争议点在于，尚无足够证据标明，来急诊科就诊的患者有若干是?不急?的。此外，削减急诊就医是否就能下降医保用度收入，也是未知数。

　　北京年夜学人平易近病院急诊科主任、主任医师朱继红奉告安康界，急诊科?拥堵?的背地有好多因素，?不急?的患者只是一小部门起因。

　　医保一刀切，不急不报销

　　UHC宣布的这份布告声称自2021年7月1日起，它将使用Optum急诊报销阐发对象（Optum Emergency Department Claim Analyzer，以下简称EDC阐发对象）来断定某一次急诊就诊是否确切属于紧迫变乱。若断定为非紧迫，这次就诊的报销金额将受限，乃至能够失去报销资历。

　　据相识，颠末这次调整，UHC急诊评价包括了多个评判尺度，包含患者的次要病因、诊疗服务的强度、患者的并发症以及内部因素等。要是被保险人的环境契合联邦当局规则的?审慎的内行尺度?（Prudent Layperson Standard，即法定尺度），但经UHC评价为非紧迫，被保险人可以提交一份证实。审慎的内行尺度要求保险公司在评价是否契合急诊报销时，需根据患者的症状，而不是诊断成果。

　　这一新战略将实用于贸易医保中的急诊全额报销，笼罩全美多州，且实用地域预计进一步扩展。

　　据UHC2019年的一份查询拜访申报，在贸易医保中，2/3的急诊就诊是可以防止的。许多急诊患者的病情通过低级保健即可得到改善，如支气管炎、流感、恶心吐逆和链球菌性咽炎。

　　对病院而言，若患者选择急诊，而不是紧迫照顾护士机构或大夫诊所，那么治愈一名患者的本钱会年夜年夜添加。在急诊室医治低级保健即可治愈的疾病，其均匀本钱为2032美元（约合人平易近币13151元），相称于大夫诊所医治本钱的12倍。若减少适度使用急诊的这部门资金耗费，UHC每年可省下320亿美元（约合人平易近币2071亿元）。

　　然则，ACEP主席迈克·罗森伯格（Mark Rosenberg）对UHC的做法明白表现否决，他以为，UHC这么做，是?愿望患者来就医之前就对潜在的紧迫环境进行自我诊断，一旦诊断失误就对患者施行经济处分。?

　　过来一年，人们因担忧感化新冠病毒，曾经削减了就医。罗森伯格说道，教训标明，?患者回避诊疗能够带来毁坏性影响，包含病情好转，乃至灭亡。就在疫情逐步得以节制，咱们尽力让更多人接种新冠疫苗之际，这项新战略将使数百万人对寻求医疗服务发生恐怖。?

　　ACEP以为，这是一个?风险的决议?，是一种?恫吓战术?，?UHC的新战略间接违背了联邦规则的『审慎的内行尺度』。?

　　急诊真的?不急?吗？

　　ACEP弥补道，现实上很少有急诊是?不急?的。该组织表现，审慎的内行尺度是有其存在的理由的——就症状而言，紧迫和非紧迫疾病的堆叠率高达90%，即使是大夫也无奈在尚未进行全面查看的环境下判定一名患者是否必要紧迫医治。

　　关于ACEP对于急诊的见地，朱继红也深表附和，?急诊可以说有尺度，但又没有尺度。例如，年夜家能够感到头疼不是年夜事，但对患者而言，他很痛苦。那么，这算不算急诊？?急诊是症状学，来的患者都是?我肉痛?、?我背痛?，急诊大夫不克不及以为他的不惬意是假的，是没病。尽管患致命疾病的概率不高，但也不克不及判定不会产生。

　　正如前文所说，急诊急与否不是国际急诊过载的次要起因，急诊滞留才是症结。?其实，来的患者多不是成绩，成绩在于床位少。患者来的时分是‘急’的，但『不急』的时分却走不了，占用了一部门医疗资本。?

　　在朱继红看来，国际病院急诊过载的起因有好多：

　　一，急诊科是分级的。他举例说，关于来急诊科就医的创伤患者，好多病院都无奈实现救治工作，但人平易近病院可以，由于病院有国度创伤医学中间。恰是这一起因，招致好多患者集中在年夜病院的急诊科。

　　?就每家病院的才能和专长，国度医疗行政部分给出了相关信息。以是急诊科并不是相对的资本匮乏，而是年夜家比拟相信更好的急诊科，?他说道，?这个成绩在其他学科中也异样存在。?

　　二，学科倒退细化对急诊发生影响。上世纪90年月开端，专科愈加细化，呈现了三级学科、四级学科乃至专病学科，三级病院今朝曾经没有综合科室，带来的间接影响是，?大夫的业余常识加深了，常识面变窄了。跟曩昔相比，专科大夫对本业余疾病以外的相识有所弱化。?

　　可以必定的是，如许的学科倒退有助于专病的深化研讨，包含诊断和医治。但在事实场景中，有些患者的病情未经诊断，或处于未分解状态，或分解已实现，但有好多并发症，这部门患者没有可以去的科室，就只能留在急诊。

　　朱继红坦言，?在没有明白的疾病之前，在没有明白的业余偏向之前，专科是不会收的。?

　　三，老龄化成绩愈发严峻。老年人身上通常不止一处疾病，能够同时患有心肌梗死、脑梗和糖尿病，有时再随同肾脏成绩，这种环境下，很难说清应该去哪个专科。

　　朱继红说道，?尤其是在年夜病院，真正的老年医学科是在急诊。老年医学科理论上次要收治老年慢病患者，而在急诊病房和留观室，有好多都是老年人，乃至是超高龄患者。?

　　四，在北京，急诊留观享有住院医保报销报酬。没有了7天的限定，住院患者更乐意来到急诊。

　　五，养老政策的影响。急诊的床位之以是这么重要，是由于好多患者来的时分是?急?的，但?不急?的时分，走不了或不肯意走。

　　现如今，好多老年患者的家庭都是独生子女，家庭看护的经济和人力本钱均无奈负担。若送去社会养老机构，家人也有好多顾虑，包含床位不够，用度高，担忧看护职员不够业余等。另一方面，每年住院医保报销的金额也在回升，从30万元到50万元，尤其是关于一些特定疾病，报销的比例和金额更高。对患者及其家眷而言，留在急诊是最好的选择。

　　但对急诊科而言，这部门患者相称于占用了急诊资本，这才是招致急诊“拥堵”的次要起因，?『不急』的患者会有一些，但他们只是开个处方、做个化验……占用的医疗资本比拟少，不会占用挽救的资本，对真正的挽救影响不年夜。急诊的入口是松的，进口是严的，急诊滞留才是重大的成绩。?朱继红说道。

　　将来的急诊

　　要想解决急诊过载，可以从两方面动手，一是急诊前，即下降急诊就诊量，二是急诊后，即拓展更多床位。

　　UHC的做法属于前者，这也是它这次备受诟病的起因。安康界相识到，异样是为了下降急诊就诊量，UHC是为被保险人限制报销范畴，而其他保险公司则是使用基于代价的照顾护士形式（value-based care models），从而削减急诊和住院患者。

　　例如，美国保险公司哈门那（Humana）在联邦医保劣势筹划（Medicare Advantage plans）中使用了代价照顾护士形式，从而下降了疫情之前的急诊住院率。代价照顾护士包括好多方面，如预防性筛查、跟照顾护士团队协调以及慢病的无效治理等，可能无效下降急诊量。

　　针对国际的环境，急诊后的解决方案是重中之重。对此，朱继红给出了2条建议，?向内优化流程，向外寻觅副手。?向内需应用好专科和急诊的留观病房，增强诊断，欠缺查看和医治，把可能送往专科的患者尽能够送去专科。向外则需应用好医联体，将短期内不克不及入院，不克不及回家的患者进行分流。

　　朱继红以北京为例，北京好多二级病院曾经实现了转型，成为?康复病院?或?中中医联合病院?，床位的应用率也十分高，如许他们关于收治急诊患者的志愿就降低了。

　　是以，像北京协和病院、中日敌对病院、北京交情病院等出名年夜病院选择跟医疗资本短缺但病源不敷的医疗机构树立慎密的单干关系——年夜病院将大夫或治理职员深度地迁入单干医疗机构中去。

　　?这么做次要是为了树立患者对单干医疗机构的相信感，让他们乐意去那边看病。?

　　以上所说年夜病院与单干医疗机构的结合体模式遭到司法维护，经济上也可完成互惠互利，但详细施行起来还存在一些困难。朱继红预测，鉴于患者、三级病院和单干医疗机构都能从中获益，这应该是将来可以尽力的一个偏向。

　　关于UHC这种从医保动手，来缓解急诊过载的做法，他表现，美国的环境跟国际分歧。在美国，急诊是?先治病，后付账?，是以付不起医疗用度的患者更容易去急诊，急诊对他们而言相称于是?收费?的。

　　而针对国际急诊面对的?滞留?成绩，从医保动手确切是一个可行的办法。现实上，国际的医疗情况对大夫并不敌对，面临?不肯意走?的患者，切实没方法的环境下，只能由大夫出头具名，有时乃至必要诉诸司法伎俩，费时又辛苦。

　　若由医保规则，从拿到入院证实的那一天起，医保不再报销住院用度，后果应该是吹糠见米的。

　　?这其实是个很好的事，尽管能够会侵害患者的团体好处，但不会侵害他的安康好处，乃至还会改善更多人的安康好处。?朱继红说道。

　　参考材料：

　　1. Healthcare Dive：Hospital lobby urges UnitedHealthcare to reverse 'dangerous' ER policy

　　2. American College of Emergency Physician：Prudent Layperson Standard

　　3. Health Leaders Media：Emergency physicians call UnitedHealthcare’s ED denial policy ‘dangerous’

　　4. Health Payer Intelligence：UHC Changes Emergency Department Claims Evaluation Protocols