国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》

11月26日，国家医保局发布关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知，要求在三年试点取得初步成效的基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。详情如下：

　　国家医疗保障局关于印发DRG/DIP

　　支付方式改革三年行动计划的通知

　　医保发〔2021〕48号

　　、新疆生产建设兵团各省、自治区、直辖市医保局：

为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“建立有效高效的医保支付机制”要求，国家医保局制定了000条，总结推广2019-2021年DRG/DIP支付国家试点的有效做法，促进医保高质量发展，推进供给侧结构性改革，维护参保人权益。现印发给你们，请认真组织实施，确保工作成效。

国家医保局将继续开展技术指导、监测评估，加强先进经验和典型案例的总结宣传，充分论证改革惠民意义，引导医疗机构加强管理，促进医保基金提质增效。请将各地在实施过程中的工作动态、成熟经验、意见建议及时向国家医保局报告。

　　国家医疗保障局

　　2021年11月19日

　　DRG/DIP支付方式改革三年行动计划

为深入贯彻《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快建立有效高效的医保支付机制，在三年试点初步成果基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖，特制定本行动方案。

　　一、工作目标

以Xi金平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立有效高效的医保支付机制为目标，分阶段、分批次加快推进。2022-2024年，全面完成DRG/DIP支付模式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有协调地区将开展DRG/DIP支付模式改革，先行启动试点地区，不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付将覆盖所有符合条件的提供住院服务的医疗机构，基本实现疾病和医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础设施建设，协调医疗机构改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协调、规范规范、有效高效的医保支付新机制。

　　二、工作任务

围绕扩大覆盖、建立机制、打基础、促协同四个方面，分步推进改革工作，聚焦重点、分步推进，加快扩大覆盖步伐，建立健全机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。

(1)抓拓展：实现四个全面覆盖。

狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面的全面覆盖，推进DRG/DIP支付方式改革，实现从局部到全面、从局部到整体、从粗放到精细的深入发展。

1.把握总体规划区的整体覆盖范围。在2019-2021年试点的基础上，按照2022年、2023年、2024年三年时间安排。以省(自治区、直辖市)为单位，分别启动不少于40%、30%和30%的统筹地区进行DRG/DIP支付方式改革并实际支付。鼓励省(自治区、直辖市)完成赋能任务

4.注重医保基金综合覆盖(原则上70%)。DRG/DIP支付改革在全区实施后，按照三年安排，DRG/DIP支付医保基金支出占全区住院医保基金支出的70%，年度进度应分别不低于30%、50%和70%。2024年在该地区实施的改革应在两年内完成。鼓励基金预算总额的70%以上覆盖。

(2)建立机制：建立健全四项工作机制。

通过DRG/DIP支付方式改革，为医疗机构使用的医疗保险建立高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。各地在推进改革的过程中，要牢牢把握机制建设这个核心，用三年左右的时间突出建立健全四项机制，不断推动医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

1.完善核心要素管理和调整机制。突出疾病组(疾病类型)、权重(分值)和系数三大核心要素，建立健全管理和动态调整机制，不断完善各项技术标准和工艺规范。加强疾病组(病种)管理，根据国家组和当地情况对疾病组进行维护和调整，使其更贴近临床需求和当地情况，更有利于疾病成本结构分析；加强疾病组(病种)权重(分值)管理，更好体现医务人员劳动价值和公平正义；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，推进分级诊疗，大幅提升医疗服务资源和医保资金绩效。

2.完善绩效管理和运行监控机制。加强医保基金使用效率有效性评价，持续提升有限医保基金使用绩效。立足DRG/DIP支付改革，各地要加强医疗服务行为的纵向分析和横向比较，建立医保基金使用绩效评价和考核机制，充分利用考核结果建立激励约束机制，真正发挥医保支付作用。按照《DRG/DIP支付国家医保管理规定》要求，围绕DRG/DIP支付全流程管理链条，构建“国-省-市”多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立有效高效的监测体系。

3.形成多方评价和争议解决机制。各地要建立相应的技术评估和纠纷处理机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。立足本地实际，建立健全发现、研究、解决纠纷和反馈结果的机制，加强专业专家和评价机制建设，支持疾病、权重(分数)、系数等关键要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.建立相关改革的协同推进机制。各地要相应完善总量预算管理机制，大力推进疾病分值支付等区域总量预算管理，减少甚至取消特定医疗机构年度绝对总量管理模式；要共同推进按床日付费和按人头付费机制改革，强化各种付费方式的针对性、适应性和系统性；在DRG/国际发展部政策框架内，协调促进小型医疗综合体的“一揽子”支付；探索中医药按病种付费的范围、标准和方式，支持和促进中医药的传承、创新和发展；有必要建立一个合作推广机甲

1.加强专业能力建设。国家、省(自治区、直辖市)统筹、分级对分管领导、部门(部门)负责人、业务骨干进行培训。要规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模和质量。要建立做中学和做中学的良性互动机制，完善交叉评价交流和集中研究机制。国家医保局每年组织1-2次交叉调查评估活动。而各省(自治区、直辖市)要加强指导，分层次组织开发培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训师。实施双百计划，国家医保局每年培养100名省级骨干(包括省医保局分管领导、药品办负责人、各1名业务骨干)；城市和地区有100个业务骨干(每个新启动的改革区一个)。省医保局负责加强本省支付方式改革培训。

2.加强信息系统建设。国家医保局依托全国统一的医保信息平台，制定DRG/DIP相关信息系统的标准和规范，重点保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性和信息上下传输的畅通性，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。各地根据国家标准规范和基础版，结合本地实际设置DRG/DIP功能模块的规则和参数，做好与国家平台的对接、传输、使用和安全保障工作。各统筹地区要在启动改革的第一年完成相应功能模块的落地应用，并持续完善。

3.加强标准规范建设。国家医保局组织制定完善DRG/DIP支付改革技术标准和办理流程规范，明确改革方向、步骤和路径，明确各阶段、各环节工作重点、主要内容、注意事项和建设标准。根据国家医保局统一要求，省医保部门将在全省范围内完善技术标准和经办流程规范，指导督促各统筹地区落实；加强协议管理，在协议中明确DRG/DIP支付预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、审核检查、谈判、考核评价等要求，特别关注DRG地区定点医疗机构/DIP支付的违约行为并提出具体处理办法；不断提高本省统筹地区改革的质量和效率，提高支付方式改革的规范化、标准化水平。

4.加强示范点建设。国家局在前三年试点的基础上，通过试点城市自愿申报，选择了DRG/DIP支付模式改革示范点。示范点要发挥典型示范和辐射带动作用，在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面引领改革向纵深发展。展示医药建设，调动定点医疗机构积极性，推进支付方式改革。省级医保部门要加强对省(自治区、直辖市)国家级示范点建设的指导和监督，组织统筹地区开展示范医院建设，开展示范医院申报、评选和公示工作，发挥典型示范作用。

(4)促进协同：推动医疗机构协同改革。

支付方式改革的直接目标是定点医疗机构。我们应该尽最大努力争取医疗机构的理解、合作和支持

2.信息传递到位。医疗机构及时、准确、全面传递DRG/DIP支付所需信息是支付工作的基础。各统筹地区要指导督促辖区内医疗机构对标国家标准，组织力量检查医保结算清单接口文件和各领域数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做好医保结算清单标准落实的详细工作，落实DRG/DIP支付所需数据的传输需求，确保信息实时传输、分组结果及相关管理指标及时反馈、实时监管。

3.病历质量控制到位。病案管理是DRG/DIP分组的核心。有必要指导医疗机构加强医院病案管理，提高病案管理质量。各地区统筹支持配合定点医疗机构，开发智能病案核对工具，开展专项病案质量监管，提高医疗机构报送病案首页和医保结算清单的完整性、通过率和准确性。

4.医院内部运行管理机制到位。支付方式改革的主要目的是引导医疗机构改变目前粗放式、规模化的经营机制，更加注重医疗服务的内涵式发展、内部成本控制和技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付改革在支付机制、管理机制、绩效评价机制等方面的导向作用。推动医疗机构内部运行管理机制根本转变，在提升医保基金绩效的同时促进医院精细化管理和高质量发展。

医院

深化医保支付方式改革是保障人民群众获得优质医疗服务、提高资金使用效率的关键环节，是深化医保改革、促进医保高质量发展的必然要求。各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥推进支付方式改革。

(1)统一思想认识，加强组织领导。

各级医保部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性和紧迫性，充分把握DRG/DIP支付改革的意义、基本原则、业务流程和标准，确保思路、措施、行动到位。各省(自治区、直辖市)和各市医保部门主要负责同志要加强对医保支付方式改革的领导，做好本职工作抓改革、抓落实，确保各项改革任务全面完成；负责同志要依托前指挥部亲自调度全覆盖医保支付方式改革；主管部门要加强与规划信息、融资处理、价格招标、资金监管等工作的协调，加强与财政、卫生　　三、工作要求等部门的沟通协调，明确目标任务、路径方法和各自职责，形成合力。

(2)制定推广计划，完善工作机制。

省级医保部门是三年行动计划的负责主体。根据三年行动计划要求，各省(自治区、直辖市)要制定推进DRG/DIP支付方式改革的具体行动计划，明确目标任务、时间进度和质量要求，并于12月31日前报国家医保局。要认真总结三年试点的经验和成效，研究分析存在的问题，不断完善DRG/DIP支付机制，提升支付改革绩效，在推进前期试点过程中做好示范、指导和推广工作。

支付方式改革涉及诸多利益，受到社会高度关注。因此，要加强宣传和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各界的理解和支持。要充分论证改革惠民意义，引导医疗机构加强管理，促进医保基金提质增效。

健康国家医疗保险局办公室

2021年11月24日