追回1200多万！报告了新一批医疗保险违规案件

近日，山东省医保局曝光了16起违规使用医保基金的典型案例。

目前，这16起案件已追回医保基金1262.36万元，限期整改4起，暂停1家医疗机构部门医保服务，暂停2家医疗机构医保结算和服务，取消2家医疗机构医保协议，暂停1起个人医疗费用网上结算，行政处罚4起，罚款64.06万元，移送司法机关3起，判处有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候审6人。

　　附：医疗保障基金违法违规使用典型案例

　　1.济南市莱芜熠能矿业有限公司职工医院欺诈骗取医保基金案

经核实，2020年1月至11月，莱芜伊能矿业有限公司职工医院存在伪造医疗文书骗取医保基金的违法行为，涉及违法金额9873元；同时，医院还存在违规收费、为非定点医疗机构提供医保结算服务等问题。涉及违法金额15.55万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《济南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，医保部门追缴违规费用15.55万元，责令医院退回骗取的医保基金9873元，处以行政处罚29619元，并取消与医院签订的《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》。

　　2.青岛恒博心脑血管病医院欺诈骗取医保基金案

经核实，2019年7月至2020年12月，青岛恒博心脑血管医院涉嫌伪造彩超检查报告、非法使用医保基金，违法金额370.41万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《青岛市社会医疗保险办法》、《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，医保部门追缴违法违规费用370.41万元，注销与医院签订的医保服务协议，并将医院涉嫌伪造的彩超报告移送当地公安机关调查。2021年6月20日，经检察机关批准，逮捕4人，取保候审6人。

　　3.淄博市桓台济民医院违规使用医保基金案

经核实，2018年1月至2020年12月，桓台姬敏医院存在违规收费等问题，涉及违规金额168.84万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构医保服务协议》，医保部门约谈医院负责人，追回违规费用168.84万元，暂停医院手术医保服务3个月。

　　4.枣庄市台儿庄区参保居民孙某欺诈骗取医保基金案

经核实，2020年5月23日、6月19日，孙将医疗保险证明交给双胞胎兄弟冒用，报销枣庄某定点医院住院费用15.34万元。

《中华人民共和国社会保险法》显示，医保部门追回违法违规费用15.34万元，并移交当地公安机关。

　　5.东营市中医医院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2020年7月，东营市中医院存在收费不合理、超适应症用药等问题。涉及违法金额26228.87元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《东营市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，医保部门追回违法金额26228.87元。

　　6.烟台中大肛肠专科医院违规使用医保基金案

2021年4月，经当地医保部门检查，发现烟台仲达肛肠医院存在收费不合理、医保药品限额超缴、超检等问题。涉及违法金额47.6万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《烟台市基本医疗保险服务协议》，医保部门追回违规费用47.6万元，责令医院限期整改。

　　7.潍坊市诸城博济医院违规使用医保基金案

经核实，2019年1月至2021年4月，诸城市姬伯医院存在over-标准收费、过度限制用药等问题。涉及违法金额109.8万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》和《诸城市基本医疗保险服务协议》，医保部门追回违法费用109.8万元。

8.济宁市任城区金城街道(中和)社区卫生服务中心违规使用医保基金案

经核实，2018年1月1日至6月3日期间

根据《中华人民共和国社会保险法》、《济宁市任城区基本医疗保险综合定点医疗机构医疗服务协议》，医保部门追缴违规费用25636元，行政处罚76908元。

　　9.泰安新泰刘杜中心卫生院欺诈骗取医保基金案

2021年11月，经当地医保部门核查，发现威海长城医院股份有限公司　　10.医院存在用药超医保限额、收费不合理、病案管理不规范等问题。涉及违法金额94，559.01元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《泰安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《中华人民共和国社会保险法》，医保部门追回违规费用94559.01元，暂停医保结算三个月。

威海长城医院有限公司中医医院违规使用医保基金案中医

经核实，2018年1月至2020年6月，日照市中心医院存在超范围用药等违规使用医保基金问题，涉及违规金额97.62万元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《威海市基本医疗保险综合（专科）定点医疗机构服务协议》，医保部门责令医院限期整改，追回违规费用97.62万元。

　　11.日照市中心医院违规使用医保基金案

经核实，临沂高新医院股份有限公司存在挂床住院等违规使用医保基金问题，涉及违规金额114.19万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《日照市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，医保部门追回违规费用114.19万元，约谈医院主要负责人，责令医院限期整改，并将问题线索移交当地综合行政执法部门。

　　12.临沂高新医院有限公司欺诈骗取医保基金案

经核实，该院存在超医保支付限制用药、超标准收费、调换医疗项目等行为。涉及违法违规金额118，425.13元(含因资金往来项目产生的39，060元)。

根据《中华人民共和国社会保险法》和《临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，医保部门约谈了医院负责人，并责成立即整改违规行为；追回违法费用118，425.13元，并处以行政处罚78，120元。

　　13.德州市德城区康复医院违规使用医保基金案

经核实，2020年至2021年1月，聊城市颈腰椎病医院存在违反诊疗规范使用医保基金等问题，涉及违法金额141.39万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《德州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，医保部门约谈医院负责人，追回违规费用141.39万元。3月30日至5月6日，医院基本医疗保险定点服务暂停，协议期满不再续签。

　　14.聊城市颈腰椎病医院违规使用医保基金案

经核实，2017年6月至2018年10月，滨州惠民阳光医院共收治虚构患者174人，骗取医保基金49.25万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》和《聊城市东昌府区基本医疗保险定点医院医疗服务协议》，医保部门取消该院医保服务协议。2020年9月，该院14名涉案人员中，陈某某被判处有期徒刑6年，林某某被判处有期徒刑4年，其余12人包括刘某某被判处有期徒刑3至7个月，缓期执行。并罚款共计45.6万元。

　　15.滨州市惠民阳光医院欺诈骗取医保基金案

经核实，2019年1月，黄某在北京某医院住院并进行网上结算后，再次返回参保地(定陶区)报销住院金额4.53万元、大病保险金额1.37万元，多次违规享受医保待遇，造成医保基金损失5.9万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《滨州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，医保部门责令黄某某退还医保基金5.9万元，暂停医疗费用网上结算4个月。