人工关节降入千元档 “最后一公里”待撑

在血管支架领域降价95%取得显著成效后，国家医保局治理高价耗材专项行动近日又将目光转向人工关节领域。近日，国家医保局、国家卫健委发布《关于国家组织高值医用耗材人工关节集中带量采购和使用配套措施的意见》。文件要求，要紧密结合人工联合采购、分配、使用和伴随服务的特点，充分发挥医保基金的战略采购作用，运用各项政策措施，促进人工联合集选成果顺利实施。

显然，这份文件的出台，是去年开始的人工联合催收的延续。在人工关节这一全新的国家医用高值耗材领域，集中采购规则充分考虑了陶瓷、聚乙烯、合金髋关节和膝关节的差异，根据医疗机构上报数量和企业生产能力、降价幅度和淘汰规则，选择性价比更高的设备耗材。在天津举办的首届人工关节征集活动中，髋关节均价从3.5万元降至7000元左右，膝关节均价从3.2万元降至5000元左右，平均降价82%。预计每年将有超过50万名关节置换患者明显受益。

　　1集采推动DRG价格下降 影响主要在生产端

在讨论人工关节对医疗行业的影响时，我们无法回避支付模式改革对这一领域的重要影响。

人工关节置换术作为股骨头坏死、终末期关节炎等疾病的最终治疗手段，具有标准、操作简单、见效快的特点，非常适合作为代表医院骨科诊疗水平和手术效率的关键指标。

过度医疗诊断集团的支付制度改革(DRG)始于上世纪，人工膝关节和髋关节置换是改革的目标之一。在打包按病种付费的新逻辑下，不同医院的手术费用差异迅速收敛，基本实现了同病同价。此外，医院和医生更倾向于让做完手术的病人快速出院，以增加病床和手术室的周转效率，住院时间大大减少。医院更倾向于让患者在日间病房完成手术，然后尽快转到急性外科康复机构接受进一步治疗。大量循证医学证据表明，这些做法对医疗质量和患者预后没有可观察到的不良影响。可以预见，人工关节置换作为一项非常成熟且应用广泛的技术，将以整体降价80%、外资参与度更高、厂商积极降价等优势惠及广大民众。理论上一次手术能省几万元。

人工关节采集的影响主要在制作端。一方面，在目前的批量采购模式下，即使企业通过降价入围采购，也不代表产品可以批量交付。该政策仍然允许医院根据自己的偏好和患者的实际需求从所有选定的产品中进行选择。另一方面，降价挤走了手术耗材流通和销售中的水分，使得企业向医疗服务商输送灰色利益的空间变小。所以产品能不能卖得好，最终还是要回归到产品本身的竞争力上。只有疗效相当甚至更好、价格相对更低的产品才能符合DRG支付模式下的导向。

作为影响每年300亿骨科植入物市场的重要政策，后续需要特别关注政策的实施效果，尤其是对医疗行为和治疗结局的影响。

　　2评价模式不可等同药物 建立耗材综合价值评估体系

在高值耗材的选择上，患者不能像收集口服药一样货比三家，

国际上已经有一套成熟的人工关节质量指标体系，包括美国联邦医疗管理局(CMS)、医疗保健研究与质量局(AHRQ)和美国国家质量论坛(NQF)都建立了医疗质量评价体系。这些质量指标从结构、过程和结果的角度综合评价关节置换手术、药物治疗和康复等不同维度患者的健康改善情况，并将质量指标作为支付金额决策的重要参考。“30天再入院率”、“再手术率”、“人工关节感染率”等指标在国际上得到充分验证和广泛应用，值得医保、医保等部门借鉴和使用。考虑到医疗服务准入和医疗质量评价，以及支付标准在我国不同政府部门制定，有必要在不同部门之间设立协调沟通办公室，自行或与第三方合作设立医疗质量评价中心，结合定量和定性的科研方法，评估人工联合采集对患者和社会的效益。

有了这些数据和分析结果，政府就可以理直气壮地继续把有量的集约生产推向医改的深水区。

　　3.关注“最后一公里” 警惕费用转移和服务搬家

征收的主要目的是以量换价，因此医生和行业的超额利润必然遭受损失。在实际营收和利润率双重压制的情况下，需要警惕成本转移和服务搬迁的情况。

无论是仿制药的集采，还是创新药的医保谈判，都遇到了中选产品进入医院的“最后一公里”障碍。这个问题在人工关节领域可能更严重。如果不能保证产品供应，或者医院不能在较低耗材价格的现实限度内保证足够的手术安排，部分患者只能被迫或被诱导接受价格较高的人工关节植入体，甚至自费购买耗材。这种情况不仅消解了采购的积极作用，也对医患关系造成了深远的损害。

尤其是更加趋利的民营医院和医生集团不断涌现，心脏外科、肝病等领域涌现出融资和营销能力超强的巨型医疗集团。大牌医生或者病人都引流到这些机构，多点执业也不是什么新鲜事。如果不规范，公立医院将来会成为初级医生练手的地方，只保证最低的操作要求；有较高支付意愿和能力的患者在高水平医院自费或在商业保险支持下接受个体化治疗。公立医院享受政府在用地、融资、税收等方面的优惠，需要更多地体现公益性。

比上述现象更严重的是，目前医生和医院有相当大的动力筛选优质患者，推脱低收入患者，他们对手术指征的把握会随着报销政策细节的调整而摇摆不定。这是因为虽然目前的DRG/DIP支付模式是现实中的产物，但它不一定是合理和真实的。作为成本控制的技术手段，可能无法承担更大的提高医疗质量、医疗可及性和医疗公平性的宏观目标。

因此，人工关节采集后，除了关注耗材的使用和成本等基本指标外，还需要定期评估和更新医院人工关节置换手术的整体管理机制，更重要的是要增加医疗质量和社会影响的综合评价指标，以充分发挥带量采购政策的预设作用。