DRG/DIP加速市场“内卷”！“价值医疗”重构医院市场？

2022年起，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》正式上线。项目要求加快建立有效的医疗保险支付机制，用三年时间完成DRG/DIP支付方式改革任务。

在DRG/DIP支付模式改革的背景下，医院用药结构将发生重大变化。医院管理应注意哪些新问题？

用好高新技术豁免权限

与生俱来的DRG/DIP支付方式与医疗系统创新医疗技术的快速应用之间存在一定的矛盾。尤其是创新药和耗材，往往涉及到学习曲线、前期巨额固定投入等问题。即使医保部门对此开了绿灯，医院本身也很难保证这些项目的使用能在医保盈亏平衡线以上。

考虑到上述情况，部分地方医保部门已经对高科技医疗设备的准入做了制度豁免安排。比如浙江，允许医疗机构采用申请制，不包括达芬奇机器人辅助手术、经导管主动脉瓣置换术(TAVI)等创新技术，按项目付费，鼓励技术创新；佛山年终清算时，对各医疗机构的病例成本进行了排名。对费用极高病例的前5按项目，结合技术难易程度(CMI值)实行免付费，鼓励医疗机构接收疑难危重患者。上个月，北京医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，创新药/创新医疗器械、罕见病药不再受DRG/DIP限制，允许单独支付。

这些政策是令人鼓舞的，但我们需要清醒地认识到，DRG/下浮免征额措施多在沿海地区、一线城市等医保基金充裕的地区实施，且主要是试行政策，不排除未来医保基金紧张时政策红利回收的可能。此外，如果一些医院滥用DRG的豁免条款，以“创新药”的头衔作为不合理用药的借口，在医保部门采取制度性政策补丁以减少支出缺口时，此类政策的持续时间可能会缩短。

关注价值医疗相应指标

在新的支付模式下，医保将更加注重实际医疗资金的使用效率，大量的医疗流程和指标将以“价值医疗”的名义融入到医保支付的整体框架中。从这个角度来看，DRG/DIP将鼓励医疗机构以高周转率运营。在医保支付额度内，降低住院费用和住院天数的手段都是医院管理者的激励。因此，创新药能否在医疗机构广泛采用，取决于：在成本核算中，包括这种药物在内的诊疗模式在医保支付标准的干线中位于何处？

这个问题涉及到对健康和疾病本身机制的认识，以及基于这种认识对医疗流程的重新设计甚至重构。比如，用于评价糖尿病治疗效果的“糖化血红蛋白达标率”、用于衡量手术复杂程度的“四级手术率”、用于评价医院运营效率的“平均住院天数”、“出院30天内再住院率”等指标，都将纳入综合考核。比如再治疗心力衰竭的药物，如果被证明能有效降低患者再住院的概率，理论上可以提高医院的周转率，改善医院运营指标，从而在价格谈判中转化为溢价，获得更高的入院优先权。

医院管理经济学家查尔斯古德哈特(Charles goodhart)提出了古德哈特定律，即“一个指标一旦成为目标，就不再是好指标”。原因在于利益相关者事实上是具有充分主观能动性的主体。当一个指标成为决定医保报销的关键时，利益相关者的决策者就会围绕这个指标的完善进行各种探索，哪怕这种探索可能造成医疗资源的浪费，甚至影响患者的健康和生命安全。

所以，一个好的指标应该是与人民健康关系更密切、与医改目标更一致的指标。如果仅仅从执行的便利性来看，指标体系很容易成为医保部门敲打医院的“棍子”，并导致费用的机械硬控。医院是“防雷”的，会根据数据做各种技术调整。最终，所有内部人士都成为零和游戏的参与者。

控费压力向医保外传导

在医院和医保部门的博弈中，控费压力自然指向缺乏议价能力和组织能力的群体，即传导到患者群体。目前，很多医院处方已经转向医院端药店，各地医保部门的监测数据也显示，DRG/DIP落地地区的自付比例明显上升。

当医疗支付标准不能完全反映医疗资源的实际消耗时，医疗机构采取的第一种做法是减少可能导致亏损的医疗服务，或者将这类服务外包。

需要警惕的是：医院是否会将影像、检验等成本部门外包，以减轻运营压力？在医保支付体系之外，会不会出现涨价？

　　小结<<<

　　随着以DRG/DIP为代表的住院治疗支付方式从按项目付费向风险共担支付模式转变，占据医保资金支出大头的院内住院服务面临巨大冲击，原来的依靠服务放量和延长住院天数保证营收的路径将被逐渐抛弃，“成本核算”、“效率”和“内涵式精细化发展”等将成为新的经营模式特征。

　　医院只有在改革中改变观念、在经营中顺应改革趋势占据先机，才能在内卷化的点数制下的区域总额预算管理中取得优势，进而把营收优势转为学科建设和患者口碑建设方面的优势。