国家医保局发布医保管理效率案例(第八批)

创新是发展的第一动力。推进医疗保险精细化管理，要不断适应新环境，推广应用新技术，普及行之有效的新方法，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务，保障人民群众的“养命钱”。现发布第八批医保管理增效案例，包括上海静安聚焦“智能、便捷、人性化”打造智慧医保服务体系，浙江金华“五整治一清理”构筑医保基金安全防线。

国家医疗保障局办公室

2022年十月十二日

　　上海静安聚焦“智能化、便捷化、人性化”构建智慧医保服务体系

上,静安区积极探索创新政府数字化履职模式，以区内各镇社区事务受理服务中心为主导，聚焦群众急、急问题，通过互联网、大数据、云计算等技术应用，再造业务流程，提升服务能力，构建智能、便捷、人性化的医保服务体系，不断提升人民群众在医保公共服务中的获得感、幸福感、安全感。

一,注重“情报”，通过政策寻找人才，提供服务。一是积极探索“免申请，享享受”的新模式。静安区打通医保、民政、教育、街镇等部门数据共享通道，推进全业务流程再造，实现“特殊群体医疗费用补助”和“困难群众医疗救助服务”两项“免申请”服务项目落地。主管部门依托在线服务系统，根据政策算法自动计算数据，主动完成结果推送。服务对象不需要申请，也不需要提供材料证明。共办理8.7万件，金额3700多万元，实现了参保人“零申请、零材料、零跑路”。二是推出“智能管家”新体验。静安区大宁路街道探索优化数据应用场景，创新推出“大宁易办”微信小程序，通过融合音视频、AI、5G、IM等技术，以“一对一”视频形式进行在线咨询，办理“长期参保登记”等业务。系统根据咨询内容，深度分析用户特征，形成个性化“一人一档”，提前判断群众潜在需求，主动推送专属个性化业务办理通知服务，提供办理和在线咨询路径。同时，依托“双向快递”平台，对办理过程中产生的纸质材料和办理结果进行投递。三是推动办理流程实现“免查”。静安区宝山路街道基于业务流程精细化管理和信息整合，推出了“随意查”便民查询系统。扫描专属二维码查询端口即可了解业务办理流程。

二,聚焦“便利”，业务下沉、扩张。一是大力推广“网上办公”和“掌上办公”。扩大全区公共服务事项“一网管理”，新增区级高频医保公共服务项目45个，全部通过“一网管理”平台实现网上管理。二是高频业务“就近办理”。静安区彭浦镇在居民区设立了社区事务受理服务延伸点。参保人可就近办理“长期参保登记”、“病历本更换”等高频医保服务，完善社区“10分钟生活圈”服务。第三，业务材料“当天”。静安区石门二路街道建立与物流公司的对接机制。有专人负责协调“病案簿当日到账”业务，设立档案交换柜，提供服务材料、收据、病案簿等24小时自助查阅服务。

三,注重“人性化”，主动关心、热情、贴心。是失能老人长期护理保险终评的“云处理”。鉴于常态化疫情防控的形势，失能老人长期保险服务无法及时评估和续保。静安区医保局开展养老机构长期保险“云评估”模式，加强与养老机构合作，依托养老机构医务人员，做好老年人健康管理信息“云上传”和家属“云委托”工作。伤残等级评定实行视频连线，评定数据及时上传至市医保信息平台，社区事务受理中心电话通知老人或代理人，实现远程不见面、非接触评定、不间断服务。二是弥合老年人的“数字鸿沟”。静安区共和新街在街道服务大厅设立“学习角”，播放专属情景喜剧视频，引导老年人了解和使用“一网跑”平台。安排专门人员

对老年人进行“线上帮办”，并对辖区居民提供“代配药、送上门”等服务，有效缓解老年人配药难等需求。三是织密特殊群体“保障网”。静安区彭浦新村街道对部分特殊人群需求采取“一事一议”、提供上门服务等方式，确保“政策匹配到位、待遇一项不漏”，做到暖心服务。区、街镇服务大厅均设置特殊人群绿色通道，提供“帮办”“代办”“陪办”“优先办”等服务；设置爱心专座区、母婴区，配备轮椅、老花镜、爱心医疗护理箱、AED急救设备等，提供临时照护服务。

 

　　浙江金华“五整治一清理”筑牢医保基金安全防线

 

　　浙江省金华市以建设医保智能监控国家示范点为契机，建立联动监管机制，注重数字化运用，重点对意外伤害、血友病、器官移植、康复、基因检测5个领域开展专项整治，对医疗行为存在的“模糊地带”问题进行清理，不断延伸医保基金监管触角，切实守好群众“救命钱”。2021年以来已处理定点医疗机构192家、违法参保人员286人，移送司法机关77人，公安机关立案45起，挽回医保基金损失1.16亿元。

 

　　一、注重内畅外联，从单一监管到六部门联动。一是市级统筹统分监管。成立医保基金监管工作专班，构建全市一体、上下联动、分工明确的管理机制。市医保局负责方案制定、组织交叉检查、开展督查指导等工作；县（市、区）医保局统一参加全市飞行检查行动，并完成自选动作。二是跨部门协同深挖彻查。医保、公安、卫生健康、市场监管、法院、检察院六部门联合印发《金华市医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》《金华市联合打击欺诈骗取医疗保障基金三年行动计划》，构建行刑衔接、信息共享、联席会议、案件会商等联动机制。建立跨部门专案联络组，专项打击血友病、器官移植等领域欺诈骗保行为，已移送公安12起，涉及犯罪嫌疑人280人。三是第三方监管配合协查。先行整合市直医保系统现有监管力量，同时通过购买服务的方式建立由医学、信息、法学等专业人员组成的第三方监管服务中心。配备50名专业人员，协助医保部门开展日常监管审核等工作，有效解决监管力量不足等难题，协助追回医保资金5600余万元。

 

　　二、注重精准发力，从点上突破到“面上成网”。一是大数据分析提供线索。以国家医保智能监控示范点建设为契机，以医学知识库和动态监管规则库为依托，对全市所有血友病患者、器官移植患者的药品用量、医疗费用等信息进行智能监测分析，重点对特病门诊和外配处方结算数据进行审核，确保一旦出现超量、重复配药等异常情况，及时发现、精准识别。二是建立全覆盖核查机制。针对意外伤害领域故意隐瞒第三方责任骗取医保基金案件频发的情况，采用驻院巡查、实地稽查、上门调查、数据共享等方式，开展全市意外伤害医保支付第三方核查工作，实现现场全覆盖。2021年以来，累计核查意外伤害支付案例6.81万件，发现可疑案例数7000余件，核查发现率超过10%。同时，在血友病、器官移植等领域依托大数据分析出的可疑数据，开展线下全过程核查，确保监管“无漏洞”、检查“无死角”。三是建立自查自纠机制。针对康复治疗领域存在的虚记多记、不合理诊疗等乱象，制定专项治理方案，要求全市所有涉及医疗康复的医疗机构开展自查自纠及整改。目前，全市涉及康复治疗的147家医疗机构自查自纠率达100%，自查自纠金额349万元。

 

　　三、注重固本强基，从事后监管到事前防范预警。一是完善重点领域管理制度。聚焦特定领域诊疗流程及核查标准，先后印发意外伤害案件医保报销、抗肿瘤靶向药品医保支付、血友病医疗服务工作等制度规范，实现基金监管专业化、规范化、精细化。二是明确医疗服务支付边界。针对医保政策文件未明文规定、执行过程中存有争议的“模糊地带”问题，开展医疗服务行为“模糊地带”问题清理攻坚，明确相关规定与标准，使“模糊地带”不模糊。第一批16个医疗服务项目已形成规范下发定点医疗机构，第二批针对康复等10类医疗服务项目的清理行动也顺利完成。医疗机构相关医疗服务项目总体费用增长率从2020年的42.6%下降到2021年的-0.4%，有效减少医保基金浪费。三是推动形成社会监督合力。印发欺诈骗保行为举报奖励实施细则，畅通投诉举报渠道。建立社会监督员队伍，全市第一批选任160人，形成社会监督和政府监督的互动。制定《金华市区DRGs支付行业自律互审工作方案》，在市区设立三个城市医联体牵头单位为组长的自律互审组，累计审定违规病案658份，扣除点数1720.84点，有效加强行业自律。

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