《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》政策解读

(一)扩大范围，提高标准，积极鼓励人民群众参与社会监督。

随着我国打击骗保骗保的力度不断加大，“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制，部分骗保行为由前台转入后台，逐渐向过度治疗、超标准收费等违法行为转变。医保领域的违法违规手段更加隐蔽，欺诈更加专业，形式更加多样。仅仅依靠医保部门单方面的力量，很难发现这些“披上隐身衣”“藏在绿纱账户”的畸变骗保行为。为进一步调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，不断强化社会监督在打击违法违规行为中的重要作用，有效编织资金监管网络，有效构建社会共治格局，《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》明确

为方便群众举报，各级医保部门公布了网络、电话、传真、邮件等多种举报渠道。举报人可根据自身实际选择任意方式举报，均符合领取奖励的基本条件。在实际工作中，医保部门要对收到的举报信息进行登记，对举报线索进行全过程管理，并严格按照《奖励办法》等相关规定进行处理。同时，应按照《医疗保障基金使用监督管理条例》简化流程，开辟便捷的奖励发放渠道，最大限度地规范和方便举报人领取举报奖励。此外，为配合《奖励办法》的颁布实施，国家医保局专门在国家医疗保障信息平台上开发应用了举报投诉管理系统，力求对各渠道的举报线索进行全流程、全链条、全方位的精准管理。一方面对地方投诉举报实行全流程管理，防止群众举报“石沉大海”，确保事事必查；另一方面，及时督促各地医保部门按时足额发放举报奖励，确保奖补到位。目前，该系统已在河北、浙江、江西三省试点，条件成熟时将在全国推广使用。

(三)强化案件保护。

　　《奖励办法》强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。医保部门鼓励举报人实名举报，举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。医保部门对实名举报人的信息予以严格保密。举报人匿名举报并且有领取奖励意愿的，可以在医保部门通知领取奖励后（举报时提供了真实有效的联系方式），及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，以便医保部门核实后兑现奖励。针对匿名举报的奖励发放程序，各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门在制定实施细则时，可作出具体规定。

　　（四）严格举报查处、奖励审核，正面引导人民群众参与社会监督。

　　举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。医保和医疗从来都不是对立关系，二者相互依存、相互制约、协同发展，共同为维护人民群众身体健康而努力。我们在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益。针对相关举报线索，医保部门要全面核查、深入分析、去伪求真，既不能泛泛而查、浅尝辄止，也不能对被举报对象作有罪推定，更不能滥发、乱发举报奖励。《奖励办法》规定医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，以此促进人民群众依法举报、合法举报。

　　三、其他事项说明

　　（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？

　　在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。

　　（二）社会监督员举报是否可以获得奖励？

　　《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关文件规定，医疗保障行政部门和经办机构应通过聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督。从目前规定看，社会监督员举报属于社会监督的范畴，因此符合领取奖励的基本条件。

　　（三）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？

　　纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《奖励办法》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，对符合奖励条件的举报人应当按照案值的一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。

　　（四）具体奖励标准如何制定？

　　《奖励办法》规定了奖励金额的上限和下限，因考虑到各地经济发展水平不一致等因素，未对具体奖励标准作统一规定，各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门，可结合当地实际情况，在本办法框架内针对奖励标准作出具体规定。各地在制定具体奖励标准时，可结合举报线索对案件查处的价值不同、违规处理的方式不同（协议、行政、司法等处理方式）、违规金额的数量不同、违法违规行为的性质不同等情况分别设定奖励标准。