79条！医保基金智能审核、监控规则公布

　　5月15日，国家医保局发出公告，公布了该局组织编制的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“两库体系”），“两库体系”的公布及实施，意味着医保基金智能审核和监控在全国层面有了统一的规范框架。

　　在此框架下，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。这对基金强化监管，打击“骗保”，在技术、政策层面起到了完善作用。

　　而对于定点医药机构和企业而言，医保监管基于大数据智能审核和监管，将对临床用药、用耗、医疗服务等方面都会带来不同程度的影响。

　　具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。

　　所谓“两库”，指的是基金智能审核和监控的知识库和规则库。基金审核和监控，需要规则作为依据和指引，更需要在底层有相应的知识作为铺垫，因此监管工作的开展，需要知识库和规则库。

　　“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。

　　知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。

　　其中，法律、法规、规章及规范性文件包含了各政策及监管部门医保局、卫健部门、市场监管部门等部门所发的各类政策文件。

　　医保信息编码包括17大类各类药品、耗材代码，以及疾病诊断、手术操作分类与代码、医疗服务项目分类与代码、各类人员的代码等。这些编码体系早已完成统一工作，成为全国医保信息系统的通用语言。

　　管理类规范包括医保管理工作中形成的基本规范，以及其他有利于规范医药服务行为，保障定点医药机构提供合理、必要服务的管理要求。

　　而在医疗类医药学知识中，包括了药品说明书、医疗器械注册证、相关行业主管部门发布的规范标准（包括药典、临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径、中国国家处方集、中医临床诊疗指南、中医临床技术操作规范、医药学专业书籍及教材等）

　　规则库包括79条规则。

　　79条规则按一级分类，分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）。

　　按二级分类，政策类分为药品政策限定类（12条）、医疗服务项目政策限定类（15条）、医用耗材政策限定类（3条）；管理类分为信息数据监管类（8条）、药品监管类-管理要求（4条）、医用耗材监管类-管理要求（1条）、行为主体监管类（7条）、统计指标监测类（8条）；医疗类分为药品合理使用类（12条）、医疗服务项目合理使用类（6条）、医用耗材合理使用类（3条）。

　　其中，涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定，将用药选择权、决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。今后，医保局将依据医保目录药品支付范围的调整，同时调整完善智能审核和监控规则，推动定点医药机构合理用药、安全用药，维护基金安全，保障参保人权益。

　　如何确保“两库”在各地落地应用？

　　国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。

　　各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。

　　在规则上线使用上，循序渐进，动态完善，确保有序平稳运行。在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

　　如何体现尊重和保障医师临床诊疗自主权？

　　《医师法》赋予医师诊疗自主权，应当充分尊重医生临床诊疗的自主权。“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。

　　“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。

　　对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。

　　具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。

　　各级医保部门要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，加强与医药机构沟通，处理好医药机构的申诉意见。

　　“两库”建设、智能审核和监控与参保人看病就医有何关系？

　　总的来说，医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障参保人看病就医的权利。

　　一方面，参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。

　　另一方面，智能监管系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。