对于稳当有序扩展跨省间接结算门诊慢特病病种范畴的关照

　　医保办发〔2024〕19号

 

　　国度医保局办公室财务部办公厅对于稳当有序

 

　　扩展跨省间接结算门诊慢特病病种范畴的关照

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医保局、财务厅（局）：

 

　　为贯彻落实2024年《当局任务申报》提出的落实和欠缺异地就医结算要求，在根本完成高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等5种门诊慢特病用度跨省间接结算县域可及的根底上，决议新增5种门诊慢特病相关医治用度归入跨省间接结算范畴。现将无关事项关照如下：

 

　　一、任务目的

 

　　落实和欠缺异地就医结算，稳固提升高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治5种门诊慢特病跨省间接结算服务。2024岁尾前，一切兼顾地域作为就医地提供慢性壅闭性肺疾病、类风湿枢纽关头炎、冠芥蒂、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关医治用度跨省间接结算服务（以下简称门诊慢特病扩围病种），提升人平易近群众的得到感、幸福感和平安感。

 

　　二、进一步规范门诊慢特病用度跨省间接结算政策

 

　　（一）规范跨省间接结算门诊慢特病病种称号和代码利用。门诊慢特病跨省间接结算使用全国同一的门诊慢特病病种称号和代码（见附件1）。为了兼容各地病种范畴差别，参照国度医疗保证信息营业编码尺度中门诊慢特病病种称号及病种代码，本次添加器官移植抗排异医治年夜类代码（M08300），以及门诊慢特病扩围病种年夜类代码：慢性壅闭性肺疾病（M05300）、类风湿枢纽关头炎（M06900）、冠芥蒂（M04600）、病毒性肝炎（M00200）、强直性脊柱炎（M07200）。

 

　　（二）执行就医地目次、参保地政策和就医地治理。门诊慢特病相关医治用度跨省间接结算时，使用全国同一的门诊慢特病病种代码及病种称号进行结算，执行就医地的付出范畴及无关规则（根本医疗保险药品、医疗服务名目和医用耗材等付出范畴），执行参保地的医疗保证基金起付尺度、付出比例、最高付出限额、门诊慢特病病种范畴等无关规则。

 

　　参保地有响应门诊慢特病报酬的，支持参保职员享用门诊慢特病跨省间接结算服务，并合理确定跨省就医差别化结算报销政策，确保基金平安可继续；没有响应门诊慢特病报酬的，按规则做好一般门诊用度跨省间接结算任务。就医地有响应门诊慢特病病种限制付出范畴的，执行就医地付出范畴；没有响应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规则合理诊疗。参保职员同时享用多个门诊慢特病报酬的，由参保地依据当地规则确定报酬盘算规定。

 

　　三、进一步规范就医结算流程

 

　　（一）门诊慢特病病种报酬认定。参保职员按规则向参保地医保包办机构提交门诊慢特病病种报酬认定申请。参保地医保包办机构应增强病种报酬认定治理，严厉依照相关规则与要求做好审核认定任务，并将认定成果实时见告申请人。

 

　　（二）门诊慢特病报酬资历辨认。就医地定点医疗机构可在登记、就诊和结算环节调取参保患者门诊慢特病病种报酬认定信息，不便提供相关诊疗和结算服务。有前提的定点医疗机构可在线上预定登记时，提早做好异地参保职员身份和门诊慢特病报酬资历的辨认。属于全国同一跨省间接结算的门诊慢特病病种，参保地按要求传输同一的跨省间接结算门诊慢特病病种代码。

 

　　（三）结算病种代码和称号互认。参保地要做好当地门诊慢特病病种代码映射，依照全国同一的跨省间接结算的病种代码完成结算体系精确传输。就医地要实时做好病种代码与病种称号对应任务，不便定点医疗机构精确获取相关信息。

 

　　（四）分病种独自结算。定点医疗机构在为具有门诊慢特病报酬资历的异地参保职员提供跨省间接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相关医治用度分病种独自结算。就医地依照当地付出范畴和规则对每条用度明细进行用度联系后，连同参保职员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规则盘算参保职员团体负担以及各项医保基金付出的金额，并将成果回传至就医地定点医疗机构。同时产生的与门诊慢特病医治有关的其他医疗用度按一般门诊用度离开结算。尚未展开跨省间接结算的门诊慢特病用度应指导参保职员全额现金结算后回参保地手工报销。有前提的定点医疗机构结算胜利后在单子、清单等凭据上显示结算医疗用度种别（一般门诊、门诊慢特病或公费）。

 

　　（五）退费需求妥当处置。异地参保职员有门诊慢特病报酬的，在门诊登记和就诊结算时应被动见告定点医疗机构。就医地医疗机构要增强外部流程优化，实时调取参保职员门诊慢特病结算资历，削减退费环境的产生。门诊慢特病用度依照一般门诊兼顾报酬结算的，定点医疗机构核实相关环境后，应协助为参保职员退费后从新依照门诊慢特病结算；契合参保地政策规则的，参保职员也可到参保地医保包办机构进行手工（零星）报销。

 

　　四、进一步提升治理服务效能

 

　　（一）做好参保地服务。跨省异地恒久栖身或跨省暂时外出就医的参保职员操持异地就医立案后可以享用门诊慢特病跨省异地就医间接结算服务。参保地包办机构需将当地一切门诊慢特病病种报酬认定信息实时上传国度医保局信息平台，不便参保职员在国度医保服务平台APP查问。按全国同一《门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程见告书（模版）》（见附件2）的要求，聚焦参保群众共性成绩，进一步欠缺当地见告事项。鼓舞有前提的参保地为参保患者提供门诊慢特病用度结算线上查问渠道，聚焦参保职员存眷信息，提供医疗用度报销起付线、兼顾基金付出金额、团体自付和团体公费等报销明细信息。

 

　　（二）强化就医地治理。就医地要欠缺定点医疗机构医保协定，指导就医地定点医疗机构做好鼓吹领导和门诊慢特病相关医治用度跨省间接结算服务。就医地包办机构要落实治理义务，将异地就医归入当地同质化治理，增强日常审核，将异地就医医疗用度归入当地智能审核和核查查看，规范诊疗行动。省级医保部分要强化监视指导，实时跟踪监测跨省异地就医用度审核扣款环境。

 

　　（三）进步跨省协同相应效率。各地应明白专人担任跨省营业协同任务，处所医保部分要实时将定点医疗机构和参保职员反映的成绩通过国度跨省异地就医治理子体系营业协同治理模块点对点提议成绩协同，也可通过省级异地结算联络员进行跨省协调。成绩协同地应按要求实时相应，增强沟通，实在提升成绩相应效率。

 

　　（四）增强门诊慢特病营业全进程监管。各地对门诊慢特病申请受理、报酬认定、用药、查看、医治等环境，展开智能审核和监控，随机抽查、专项查看，关于发现的违规守法行动严肃处置。对在门诊慢特病病种报酬认定进程中，以徇情枉法、捏造病历等行动将不契合门诊慢特病尺度的患者资历认定通过的，一经发现，立刻终止相关患者门诊慢特病报酬。属于医疗机构义务的，暂停或勾销该医疗机构门诊慢特病定点资历。形成医保基金损失的，追回医保基金，按无关规则进行行政处罚。涉嫌犯法的，移送法律机关依法追究刑事义务。

 

　　五、进一步扩展服务笼罩范畴

 

　　（一）扩展门诊慢特病跨省联网定点医疗机构范畴。各地要指导当地定点医疗机构实现医保疾病诊断、医保药品、医疗服务名目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保证营业编码贯标，优先拔取诊疗程度高、治理规范的定点医疗机构提供门诊慢特病跨省间接结算服务，实时精确上传定点医疗机构信息和开明的门诊慢特病病种信息。

 

　　（二）做好扩围病种相关体系改革和联调测试任务。各地应做好全国同一的医保信息平台落地利用任务，并依照《跨省异地就医治理子体系接口规范（V2?1）》的要求，做好当地门诊慢特病病种代码比对和兼容任务，实现医保包办机构和定点医疗机构信息体系降级改革和联调测试，确保12月尾前全国同一切换上线门诊慢特病扩围病种的跨省间接结算服务。各省需进一步规范信息体系报错提示信息，精确描写差错起因，做到扼要简明、艰深易懂；停机保护时代，需在体系接口中前往停机信息，便于参保职员和联网定点医疗机构实时相识相关信息。

 

　　六、任务要求

 

　　（一）增强组织引导。落实和欠缺异地就医结算是本年《当局任务申报》提出的紧张工作之一，门诊慢特病跨省间接结算病种扩围是本年医疗保证畛域推进“高效办成一件事”重点事项之一。各省医保部分务必高度看重，保持“一把手”亲自抓，层层分化，压实义务，将此项任务放松、抓实、抓细，不折不扣地实现扩围工作。

 

　　（二）注重体系协同。各省医保部分要强化本省政策、治理和信息化任务协同，增强省际间或区域内任务合营，树立异地就医结算联络员机制，实时解决群众异地就医结算成绩。在做好门诊慢特病跨省间接结算的同时，全力推动省内门诊慢特病间接结算服务。

 

　　（三）做好鼓吹学习。各地医保部分要增强对定点医疗机构的鼓吹学习，全面解读门诊慢特病跨省间接结算政策、治理流程，指导跨省联网定点医疗机构做好院内体系改革和职员学习。应用网络、报刊、电视、播送等媒体，做好对外政策鼓吹解读，实时回应群众关切，合理领导社会预期。

 

　　附件：1?门诊慢特病跨省间接结算病种代码表

 

　　2?门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程见告书（模版）

 

　　国度医保局办公室

 

　　财务部办公厅 2024年9月5日

 

　　（被动地下）

附件1门诊慢特病跨省间接结算病种代码表

 

 

 

附件2门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程见告书（模板）

 

　　尊重的参保职员：

 

　　您好！全国已展开部门门诊慢特病病种相关医治用度跨省间接结算。为了使您门诊慢特病跨省异地就医结算顺遂，现将无关事项见告如下：

 

　　一、门诊慢特病病种报酬认定

 

　　（一）认定资料

 

　　1?无效身份证件或医保电子凭据或社会保证卡。

 

　　2?《门诊慢特病病种报酬认定申请表》。

 

　　3?病历材料或查看材料。

 

　　（二）认定渠道

 

　　1?现场操持。详细渠道……

 

　　2?线上操持。详细渠道……

 

　　（三）认定流程

 

　　1?现场操持。详细认定流程……

 

　　2?线上操持。详细认定流程……

 

　　如必要参保职员选择门诊慢特病定点医疗机构，医保包办机构需明白见告选择定点医疗机构类型和数目。

 

　　（四）操持时限

 

　　1?现场操持。

 

　　2?线上操持。

 

　　（五）操持成果查问

 

　　1?现场操持。详细查问途径……

 

　　2?线上操持。详细查问途径……

 

　　二、跨省异地就医间接结算

 

　　（一）跨省间接结算病种范畴

 

　　（二）若何就医结算

 

　　详细就医结算流程。（包含但不限于是否必要立案或选定就诊定点医疗机构，门诊登记时参保职员需被动见告定点医疗机构享用异地门诊慢特病报酬，间接结算所需医保结算凭据要求，以及间接结算规定等）

 

　　（三）间接结算报酬政策（包含10种门诊慢特病）

 

　　1?职工医保。

 

　　2?住民医保。

 

　　（四）用度结算概况查问渠道

 

　　该渠道可供参保职员线上查问到某笔门诊慢特病跨省异地就医用度详细结算环境，如起付线、团体账户收入、兼顾基金收入、团体年度医保额度余额等。

 

　　三、手工报销

 

　　（一）手工报销的范畴

 

　　1?因体系毛病等起因招致未能在就医地间接刷卡结算，前往参保地进行医疗用度的手工报销。

 

　　2?尚未完成跨省间接结算的门诊慢特病用度应回参保地按参保地规则手工报销。

 

　　（二）报销资料

 

　　1?无效身份证件或医保电子凭据或社会保证卡。

 

　　2?医药机构免费单子。

 

　　3?门急诊用度清单。

 

　　4?处方底方。

 

　　5?……

 

　　（三）报销渠道

 

　　1?现场操持。详细渠道……

 

　　2?线上操持。详细渠道……

 

　　（四）报销流程

 

　　1?现场操持。详细报销流程……

 

　　2?线上操持。详细报销流程……

 

　　（五）报销时限

 

　　1?现场操持。

 

　　2?线上操持。

 

　　（六）报销成果查问

 

　　1?现场操持。详细查问途径……

 

　　2?线上操持。详细查问途径……

 

　　四、征询渠道

 

　　1?热线德律风：

 

　　2?……

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