Nature Medicine：找到更多 ≠ 更好？ProfiLER

基因检测，越多越好吗？癌症精准治疗的 深度 之问

我们的基因就像一本厚厚的生命说明书，而癌症的发生，往往是因为这本说明书里的某些关键章节出现了 错别字 或 乱码 ，也就是基因变异 (Gene Alterations)。基因检测，就是要找出这些 错误 ，看看有没有对应的 修正液 也就是靶向药物。

不同的基因检测Panel，就好比不同版本的 说明书勘误表 。

有限基因组合 (Limited Gene Panel)：像一个 核心章节勘误表 ，它专注于那些已经被大量研究证实、与特定癌症和已知靶向药物密切相关的几十个关键基因。这种检测相对聚焦，目标明确。在ProfiLER-02研究中，对照组使用的就是这样一个 本土化 的有限Panel，包含了87个单核苷酸/插入缺失基因 (Single-Nucleotide/Indel Genes) 以及全基因组范围的拷贝数变异 (Copy Number Variations, CNVs)。我们简称它为CTL Panel。

广泛基因组合 (Broad Gene Panel)：则像一个 扩展版勘误表 ，它不仅包含核心章节，还覆盖了更多可能与癌症发生发展相关的基因，总数达到几百个。它希望能捕捉到更罕见、或尚在研究中的潜在治疗靶点。ProfiLER-02研究中，实验组使用的是国际知名的FoundationOneCDX (F1CDX) Panel，它能检测324个癌症相关基因的变异，还包括基因重排 (Gene Rearrangements) 和肿瘤突变负荷 (Tumor Mutational Burden, TMB) 等更复杂的基因组特征。

研究者们提出假设：使用更广泛的F1CDX Panel，相比于有限的CTL Panel，是否能为更多患者找到 推荐疗法 (Molecularly-Based Recommended Therapies, MBRTs)？这里的MBRTs，指的是由 分子肿瘤委员会 (Molecular Tumor Board, MTB) 一个由肿瘤学家、病理学家、遗传学家等专家组成的团队 根据基因检测结果，并结合患者具体情况，推荐使用的或免疫治疗方案，这些方案往往超出了常规的标准治疗或已批准的适应症范围，可能需要通过临床试验或特殊渠道获得。

ProfiLER-02得非常严谨。它招募了741名患有晚期或转移性实体瘤、且需要标准治疗方案以外选择的患者。经过筛选，有339名患者的肿瘤样本符合质量要求，进入了最终分析（这被称为意向治疗人群，Intention-to-Treat, ITT population）。值得注意的是，从最初筛选到最终入组，样本合格率约为45.7% (339/741)，这也反映了在实际操作中，获取高质量肿瘤样本用于基因检测本身就是一个挑战。

研究的关键在于，每个入组患者的肿瘤样本，都会同时用F1CDX和CTL两种Panel进行检测。但医生和患者最初并不知道两份报告的结果。研究通过随机分配，决定先向分子肿瘤委员会（MTB）揭示哪一份报告（F1CDX或CTL）。MTB会根据这份 首发 报告，判断是否能为患者推荐一个MBRT。这个设计就像一个 盲盒 ，研究者想看看，先打开 大盒子 和先打开 小盒子 ，找到 宝藏 （治疗线索）的几率有多大差别。

撒下 大网 vs 精准 钓鱼 ：谁能找到更多治疗线索？

研究的主要目标（ 主要终点 ，Primary Endpoint）非常直接：比较使用F1CDX Panel和CTL Panel，分别能在多大比例的患者中识别出至少一个MBRT。注意，这里强调的是 识别出 ，也就是 找到线索 ，而不一定是最终用上了药。

结果如何呢？数据给出了清晰的答案：

使用更广泛的F1CDX Panel，在51.6%的患者（339人中的175人）中识别出了至少一个MBRT。

使用相对有限的CTL Panel，则在36.9%的患者（339人中的125人）中识别出了至少一个MBRT。

两者相差了14.7个百分点！这个差异在学上是非常显著的（P 0.001），意味着这不太可能是偶然发生的。

换句话说，撒下 F1CDX 这张 大网 ，确实比用 CTL 这根 钓竿 更容易 探 到水下有鱼（找到潜在的治疗靶点）。研究达到了预设的主要目标，证实了更广泛的基因检测能够显著增加发现潜在治疗建议的机会。

研究还发现，有84名患者（占总数的24.8%）的MBRTs是 非此即彼 的：其中67人（19.8%）的MBRTs仅由F1CDX Panel识别出来，而CTL Panel没发现；另外17人（5.0%）的MBRTs仅由CTL Panel识别出来，F1CDX Panel则没有。这说明两者各有侧重，但显然，F1CDX Panel捕捉到的 独家线索 要多得多。

为了确保结果的可靠性，研究者还进行了一项 敏感性分析 (Sensitivity Analysis) ，只纳入那些两种Panel都成功获得检测结果的309名患者。结果依然稳健：F1CDX Panel识别MBRTs的比例为55.0%，CTL Panel为39.8%，差异为15.2个百分点，同样具有统计学意义（P 0.001）。

所以，第一个问题的答案似乎很明确：是的，更广泛的基因检测Panel，确实能显著提高找到潜在分子靶向治疗建议的可能性。从 发现机会 的角度看， 广谱 检测似乎更胜一筹。但这仅仅是第一步。

从 纸上谈兵 到 真枪实弹 ：找到线索不等于用上新药

找到了治疗线索（MBRTs被识别出来），固然令人鼓舞，但这距离患者真正用上对应的药物，还有很长一段路要走。这就好比在地图上找到了宝藏的位置，但能不能克服重重困难去把它挖出来，还是未知数。

ProfiLER-02研究接着考察了一个更接近临床实践的指标：有多少患者最终真正接受了（启动了）基于基因检测结果推荐的MBRTs？（我们称之为MBRT initiated）

结果显示，从 识别 到 启动 的转化率，并不像想象中那么高：

基于F1CDX Panel的推荐，最终有14.2%的患者（339人中的48人）启动了MBRTs。

基于CTL Panel的推荐，最终有8.8%的患者（339人中的30人）启动了MBRTs。

虽然F1CDX Panel带来的治疗启动率仍然显著高于CTL Panel（两者相差5.4个百分点，P 0.001），但对比一下前面 识别率 的数字（51.6% vs 36.9%），你会发现一个巨大的落差。

即使是识别率更高的F1CDX Panel，也只有大约四分之一（14.2% / 51.6% 27.5%）被识别出有治疗建议的患者，最终用上了相应的药物。总体来看，在所有339名入组患者中，最终只有51人（约15%）启动了由任一Panel引导的MBRTs。

为什么会这样呢？研究也分析了那些被识别出MBRTs但最终未能启动治疗的原因（这部分患者多达89人）。主要障碍包括：

患者病情不允许：例如，在等待检测结果或MTB讨论期间，患者病情迅速恶化，甚至不幸去世（研究中有34例早期死亡发生在MTB评估前，20例在评估后2个月内病情恶化或死亡）。

缺乏合适的药物或临床试验：虽然找到了靶点，但可能没有已上市的药物，或者患者不符合参与相关新药临床试验的条件。研究中启动治疗的51名患者里，有34人是通过临床试验获得药物，17人是使用了超适应症或近期刚获批的药物（这在法国受到严格限制）。

医生或患者的决策：综合考虑疗效、副作用、患者意愿等因素后，医生或患者决定不采用推荐的MBRT。

疾病未进展：部分患者病情稳定，暂时不需要更换治疗方案。

这些数据残酷地提醒我们：在晚期癌症患者中，从基因层面发现一个潜在的治疗靶点，到最终将对应的药物用在患者身上，中间隔着许多现实的挑战。患者的身体状况、药物的可及性、临床试验的机会、甚至是研究流程的时间（从入组到MTB首次评估的中位时间长达7.62个月），都可能成为 临门一脚 的阻碍。

尽管如此，我们仍然看到，更广泛的F1CDX Panel不仅找到了更多线索，也确实让更多一点的患者（多出5.4%）最终获得了尝试新疗法的机会。

豪华套餐 能带来更好的疗效吗？生存数据的 冷思考

现在，我们来到了最核心的问题：虽然广泛基因检测找到了更多线索，也让少数更多的人用上了新药，那么，这种策略最终是否能转化为更好的临床获益呢？比如，延长患者的生存期，或者提高肿瘤缩小的几率？

研究者们比较了随机分配到 先看F1CDX报告 组和 先看CTL报告 组的患者，在启动后续治疗后的无进展生存期 (Progression-Free Survival, PFS)。PFS指的是患者在接受治疗后，疾病没有发生恶化（肿瘤没有明显长大或扩散）的时间。

令人意外或者说发人深省的结果出现了：

在需要启动后续治疗的163名患者（F1CDX组79人，CTL组84人）中，比较两组的PFS（对于那些有MBRT但未启动或无MBRT推荐的患者，PFS记为0），并没有观察到统计学上的显著差异。

分配到F1CDX组的患者，中位PFS为1.4个月。

分配到CTL组的患者，中位PFS为0个月（这意味着大部分患者很快就发生了疾病进展或死亡）。

两组比较的风险比 (Hazard Ratio, HR) 为0.87，95%CI为0.64-1.20，P值为0.3409，均提示差异不显著。

研究者还专门分析了那51位真正启动了MBRTs的患者。即使在这个 精英小组 里比较，结果依然不支持广泛Panel带来更好生存获益的结论：

基于F1CDX Panel启动治疗的24名患者，中位PFS为1.9个月。

基于CTL Panel启动治疗的19名患者（其中8人是在CTL失败后参考F1CDX结果才在第二次MTB评估后启动治疗的），中位PFS为2.6个月。

两组比较的风险比为0.76，95%CI为0.41-1.40，P值为0.3745，同样没有显著差异。

（注：这里CTL组的PFS看起来略长，但考虑到人数少、置信区间宽，且包含了二次评估后才治疗的患者，不能为CTL更好，只能说明两者无显著差异。）

再来看肿瘤缓解情况 (Best Overall Response, BOR)。在启动MBRTs的患者中，缓解率（肿瘤显著缩小）非常低：只有1例完全缓解（CR，肿瘤消失，发生在F1CDX组），4例部分缓解（PR，肿瘤缩小超过30%，F1CDX组1例，CTL组3例）。大部分患者是疾病稳定（SD，肿瘤变化不大，F1CDX组6例，CTL组6例）或疾病进展（PD）。

客观缓解持续时间 (Duration of Response, DOR)方面，数据有限，仅有的几位缓解者持续时间差异很大，有的长达十几个月，有的只有几个月。

综合来看，这些临床结局数据似乎给精准医疗的热情泼了一盆 冷水 。至少在这项研究的特定人群和背景下，使用更广泛的基因检测Panel，虽然增加了发现靶点和启动靶向治疗的机会，但并没有最终转化为可观测到的生存优势或更高的肿瘤缓解率。

揭秘 大网 捞出的 鱼 ：更广谱的检测发现了什么？

既然广泛Panel（F1CDX）没能在临床结局上展现出优势，那它比有限Panel（CTL）多找到的那些 治疗线索 到底是什么呢？这些额外的 鱼 有何特点？

研究数据显示，F1CDX Panel之所以能识别出更多MBRTs，主要得益于它检测了更广泛的基因和更多类型的基因组变异。具体来说：

更多的基因覆盖：F1CDX检测324个基因，而CTL只检测87个基因。这意味着一些只在F1CDX Panel里的基因如果发生突变，CTL Panel是检测不到的。

检测更复杂的变异类型：F1CDX还能检测基因重排 (Rearrangements) 和评估肿瘤突变负荷 (Tumor Mutational Burden, TMB)。CTL Panel则不包含这些。

TMB：指的是中基因突变的数量。高TMB有时预示着患者可能对免疫检查点抑制剂（一类免疫疗法）反应更好。在ProfiLER-02研究中，F1CDX Panel基于TMB状态识别出了36个MBRTs（主要是推荐免疫治疗）。

基因重排：是指基因片段发生了位置颠倒或与其他基因融合，可能产生新的致癌蛋白。F1CDX Panel基于基因重排识别了10个MBRTs。

特定基因：例如，F1CDX Panel还能检测BAP1基因的变异，并据此推荐了6个MBRTs，这也是CTL Panel无法做到的。

从推荐的药物类型来看，F1CDX Panel推荐的MBRTs中，免疫疗法（如抗PD-L1 抗CTLA4抗体）的比例明显高于CTL Panel（F1CDX组有39例免疫疗法推荐，CTL组仅6例），这很大程度上归功于F1CDX能够评估TMB。而在靶向药物方面，两者都有推荐，常见的靶点通路包括PI3K-AKT-mTOR通路、同源重组修复缺陷（HRD，常用PARP抑制剂）、BRAF通路、HER2通路等。F1CDX由于基因覆盖更广，在这些通路上也能找到更多（或不同）的靶点。

此外，研究还使用了ESCAT分级系统（欧洲肿瘤内科学会制定的分子靶点临床可操作性分级）来评估找到的基因变异的 证据强度 。结果显示，大部分被识别出的MBRTs所依据的基因变异属于ESCAT II级或III级。这通常意味着这些靶点与药物的关联证据不如I级（已获批的标准疗法）那么充分，或者只在特定癌种或临床试验中有数据支持。这也符合研究入组患者的特点 他们本身就是缺乏标准靶向治疗选择的人群，寻找的是非常规的治疗机会。

所以，F1CDX这张 大网 确实捞上来更多种类的 鱼 ，包括一些CTL Panel根本 看不见 的品种（如高TMB、特定重排、BAP1突变等），尤其是在挖掘免疫治疗机会方面，显示出更强的潜力。

挑战与机遇并存：精准医疗之路，我们还在 摸着石头过河

ProfiLER-02研究的结果无疑是复杂且引人深思的。它既展示了广泛基因检测的潜力，也暴露了当前精准医疗实践中不容忽视的困境。

挑战显而易见：

找到 不等于 用到 ，更不等于 有效 ：研究清晰地显示了从发现靶点到启动治疗，再到获得临床获益的巨大鸿沟。这背后是患者身体状况、药物可及性、临床试验资源、以及肿瘤本身复杂性（如异质性、耐药性）等多重因素的制约。

特定人群的局限性：这项研究纳入的是晚期、经过多线治疗、且缺乏标准靶向选择的实体瘤患者，其中还包括了预后较差的脑瘤（胶质瘤占23.9%）和肉瘤（占12.1%）等难治性肿瘤。对于早期、未经治疗或有明确标准靶点的患者，广泛检测的价值可能不同，这项研究的结果不能直接外推。

时间成本与效率：研究中从样本获取到MTB给出建议，时间跨度较长，这对于病情危重的晚期患者来说可能是致命的延误。如何优化流程，提高效率，是未来需要解决的问题。

证据强度的考量：大部分找到的靶点证据级别（ESCAT II/III级）不高，这意味着基于这些靶点推荐的治疗，其成功的把握性本身就不是百分之百。如何解读和应用这些 弱证据 靶点，需要医生和患者共同决策。

但同时，机遇也在浮现：

增加治疗选择的可能性：尽管转化率有限，但广泛检测确实为一部分患者（约多出5%）提供了尝试新疗法的机会。对于走投无路的晚期患者来说，这本身就具有重要意义。

挖掘新的治疗方向：广泛检测能够发现TMB、罕见融合基因等信息，为免疫治疗和新型靶向药物的应用提供了依据，拓宽了治疗思路。

推动认知与研究：这类研究有助于我们更深入地理解肿瘤的分子特征，积累数据，推动新的靶点发现和药物研发。

ProfiLER-02研究就像一次实战演习，它告诉我们，在当前的武器库（药物和技术）和战场环境（患者状况和医疗体系）下，单纯升级侦察设备（使用更广泛的基因检测），并不一定能保证战争（对抗癌症）的胜利。我们需要的是一个系统性的进步：更快的检测和解读速度、更便捷的药物（特别是新药和临床试验药物）获取途径、更智能的决策支持系统来帮助医生筛选信息、以及更深入的基础研究来破解肿瘤耐药和异质性的难题。

精准之路，谨慎前行，希望不灭

回到最初的问题：对于晚期实体瘤患者，基因检测是选 广 还是选 精 ？ProfiLER-02研究给出的答案是： 广 能发现更多潜在机会，也能让稍多一点的人尝试新疗法，但在目前条件下，这种优势并未直接转化为更好的生存结局。

这绝不意味着广泛基因检测没有价值，或者精准医疗的方向错了。恰恰相反，这项研究以一种严谨的方式，揭示了理想与现实之间的差距，指明了未来努力的方向。

对于患者和家属来说，这项研究提醒我们：

理性看待基因检测：它是一个强大的工具，但不是万能的魔杖。检测结果需要结合患者的具体病情、身体状况、治疗历史以及药物可及性等因素，由经验丰富的医疗团队（最好有MTB参与）来综合解读和决策。

理解 机会 与 获益 的区别：找到潜在靶点是增加了 治疗的机会 ，但这并不保证一定能获得 临床获益 。要有合理的预期。

重视沟通与决策：与医生充分沟通，了解不同检测方案的利弊、潜在的治疗选择、可能的获益与风险、以及相关的成本。在信息充分的基础上，共同做出最适合自己的决定。

对于医疗界和科研界来说，ProfiLER-02则是一次宝贵的经验总结：我们需要继续优化基因检测技术（例如，结合RNA测序、蛋白质组学等多组学信息），提高检测效率和成功率，加速新药研发和临床转化，改善药物可及性，并探索更有效的联合治疗策略，才能让精准医疗的潜力真正惠及更多患者。

精准医疗的道路，依然漫长且充满挑战，但每一步严谨的探索，都在为我们点亮前行的灯塔。正如ProfiLER-02研究展示的那样，即使结果不尽如人意，其过程和数据也为我们 摸着石头过河 提供了宝贵的参照。相信随着科学的不断进步，我们终将更加精准、也更加有效地对抗癌症这个顽固的敌人。

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