湖北省按病种付费医疗保证包办治理规程

　　各市、州、直管市及神农架林区医疗保证局：

 

　　现将《湖北省按病种付费医疗保证包办治理规程》印发给你们，请认真遵照执行。施行进程中如遇严重事项，应实时申报。

 

　　湖北省医疗保证局办公室

 

　　2025年7月2日

 

　　（此件地下宣布）

 

　　湖北省按病种付费医疗保证

 

　　包办治理规程

 

　　依据《国度医疗保证局办公室对于印发按病种付费医疗保证包办治理规程（2025版）的关照》（医保办发〔2025〕2号）和《对于执行按病组和病种分值付费2.0版分组方案推进付出方式改造提质增效的关照》（鄂医保办〔2024〕30号）要求，深入医保付出方式改造，进步医疗保证基金使用效率，保证参保职员权柄，做好我省按病种付费包办治理任务，现订定本规程。

 

　　第一章  总则

 

　　第一条 按病种付费是深入医保付出方式改造的紧张构成部门，目的是匆匆进医疗卫生资本合理应用，体现医务职员劳务代价，保证参保职员报酬程度，推动医保基金安稳高效运转。本规程提到的按病种付费包含病组付费（DRG）和病种分值付费（DIP）两种模式。

 

　　第二条 医疗保证包办机构（以下简称“包办机构”）根据医疗保证行政部分订定的付出政策以及病种分组、特例单议、数据任务组、意见搜集等付出机制规则，展开按病种付费包办治理，发扬节余留用、合理超支分管等激励约束作用，展开运转阐发和评估稽核，实时反应医保政策执行环境，为参保职员购置高质量、无效率、能负担的医药服务。

 

　　第三条 省级包办机构担任组织并指导市级包办机构展开按病种付费包办治理任务，监测评价按病种付费包办运转环境，展开相关学习交流，不时提升包办治理服务才能。

 

　　市级包办机构依照国度和省要求，踊跃落实按病种付费包办治理任务，订定得当当地的按病种付费包办治理规程，做好当地职工、城乡住民根本医疗保险住院用度按病种付费结算，展开协定治理、总额估算订定、审核结算、年度稽核等任务，对按病种付费运转环境进行监测评价。年夜额（年夜病）医疗保险、生养保险等住院用度可联合理论摸索按病种付费结算。各兼顾区可联合理论，进一步细化市、县包办机构详细职责和分工安顿，协同做好按病种付费相关任务。

 

　　第四条 本规程实用于归入按病种付费的当地住院医疗用度的包办治理任务。

 

　　第五条 欠缺“1+3+N”多条理医疗保证系统下的按病种付费包办治理，增强按病种付费与医疗服务价钱改造、集中带量推销、医保目次会商、贸易安康保险、基金监管等任务的协同。做好与即时结算、间接结算、同步结算的协同推动。增强与公立病院高质量倒退、慎密型县域医共体建设、推进查看测验互认等医改任务的协调联动。

 

　　第二章  协定治理

 

　　第六条 将按病种付费归入协定治理范畴，包办机构与定点医疗机构通过签署医疗保证服务协定，明白单方权力责任。

 

　　第七条 按病种付费相关的协定内容准绳上包含：按病种付费的定点医疗机构做好信息体系欠缺、医疗保证基金结算清单（以下简称“结算清单”）及相关数据上传等任务；包办机构明白医保基金结算方式、拨付时限、付出尺度、稽核评估等治理要求。包办机构依据按病种付费理论必要，欠缺协定治理内容，落实按病种付费包办治理流程，强化定点医疗机构如约义务。省内异地就医住院用度归入按病种付费范畴的，应遵照就医地协定治理执行。

 

　　第三章  数据管理

 

　　第八条 放慢全省同一的医保信息平台落地利用，欠缺数据采集、质量节制、分组方案治理、分组服务、权重（分值）和费率（点值）测算、结算清理、审核核查等功效，深入付出方式治理子体系DRG/DIP相关功效模块利用，为按病种付费治理提供数据战争台撑持。推动智能审核、病例评审、运转监测等特性化设置装备摆设，构建全流程线上治理系统。各兼顾区指导定点医疗机构实时做好医保信息平台数据库动静保护、编码映射、接口改革等任务。

 

　　第九条 数据采集是订定按病种付费分组方案、测算付出尺度、结算清理、审核核查等任务的根底。做好国度医疗保证信息营业编码尺度的利用任务，同一规范使用疾病诊断和手术操作、医疗服务名目、药品、医用耗材等信息营业编码尺度。包办机构指导定点医疗机构依照《医疗保证基金结算清单填写规范》等规则填报患者诊疗、医疗免费等信息，并上传至医保信息平台。

 

　　第十条 增强数据管理，展开结算清单等相关数据的质量节制任务。包办机构应依照规则对上传数据进行核验，联合理论对结算清双数据展开过后质控，进步数据质量。

 

　　第十一条 依照国度、省相关司法律例，展开信息体系建设和数据治理。依照数据平安的无关治理要求，采集、传输和使用数据，保证数据总体平安可控。落实网络与信息平安相关政策和尺度，强化网络平安技术防护才能，做好网络与信息平安保证。增强数据平安审批，做好分级分类治理和紧张数据维护，做好数据平安危险评价。

 

　　第四章  估算治理

 

　　第十二条 依照《中华人平易近共和国估算法》及《中华人平易近共和国估算法施行条例》等司法律例，以及《社会保险基金财政轨制》等政策要求，保持以收定支、出入均衡、略有节余的准绳，会同相关部分合理体例年度基金收入估算。

 

　　第十三条 在基金收入估算的根底上，综合思索当地经济社会倒退程度、医保基金运转环境、医疗资本设置装备摆设布局、人平易近安康需求等因素，迷信体例按病种付费等估算。可依据基金运转环境、医疗卫生资本布局和倒退、群众就医理论需求等，在估算中预留一定比例，兼顾用于年中调整、年度清理时的合理赔偿及超支分管。可采取基金收入比例法、基金收入扣减法或趋向法别离确定兼顾区职工和城乡住民根本医疗保险估算总额。

 

　　第十四条 估算执行中，因基金节余、就医人数变动、相关严重政策调整、严重公共卫惹事件等因素，确需调整估算总额的，由兼顾区医保部分依据理论环境订定调整政策，报省医保局行政主管部分立案。

 

　　第五章  焦点要素治理

 

　　第十五条 分组方案和病种库。

 

　　履行DRG付费的兼顾区应同一利用《湖北省按病组（DRG）付费分组方案》，并在此根底上根据汗青数据迷信测算，确定病组权重、费率等焦点要素，合理确定下层病组、西医劣势病组、床日病组等。无汗青数据的病组，由各兼顾区合理确定权重。分组方案执行进程中，各兼顾区应实时上报运转环境，由省级医保部分依据运转理论、临床技术倒退和医疗服务展开同一进行为态调整，各兼顾区实时切换利用。

 

　　履行DIP付费的兼顾区应同一利用《湖北省按病种分值（DIP）付费病种库》，并在此根底上根据汗青数据迷信测算，确定病种分值、点值、系数等焦点要素，合理确定下层病种、西医劣势病种和床日病种等，树立病种分值校订机制。无汗青数据的病种，由各兼顾区合理确定分值。病种库执行进程中，各兼顾区应实时上报运转环境，由省级医保部分依据运转理论、临床技术倒退和医疗服务展开同一进行为态调整，各兼顾区实时切换利用。

 

　　第十六条 权重（分值）。权重（分值）反映分歧病组（种）的医疗资本耗费绝对于均匀医疗资本耗费的水平。根底权重（尺度分值）通常采取该病组（种）的次均医疗用度与兼顾地域次均住院医疗用度的比值表现，也可采取基准病种用度法或尺度定额法盘算。权重（分值）越高，代表该病种耗费的医疗资本越多。总权重（分值）为各病组权重（病种分值）与患者例数乘积之和。各兼顾区可在总权重（分值）不变的准绳下，依据实践教训和汗青数据、协商会商成果、优化医疗资本耗费构造等因素，对分歧病组（种）根底权重（尺度分值）进行调整优化，造成付费权重（分值）。

 

　　第十七条 费率（点值）。费率（点值）反映在按病种付费等估算根底上，每一权重（分值）的医疗用度值。可联合理论必要选择费率（点值）确定方式，包含固定费率、浮动费率、弹性费率（点值包含估算点值、结算点值）等。

 

　　第十八条 系数。依据定点医疗机构级别、功效定位、医疗程度、专科特点、病组构造等因素，合理设置系数，匆匆进因病施治，推动分级诊疗。树立系数动静调零件制。综合思索定点医疗机构的功效定位、医疗程度、服务才能、专科特点、病种构造、协定实行环境等反映医疗机构综合程度和本钱的相关因素，设定医疗机构品级系数、病组（病种）系数等，并动静调整。

 

　　第十九条 付出尺度。病组付费的付出尺度通过费率乘以权重、系数盘算。病种分值付费的付出尺度通过火值乘以点值、系数盘算。依据医保基金理论运转环境，适时对权重（分值）、费率（点值）、系数进行为态调整。

 

　　第二十条 下层病组（种）。对占下层医疗机构病例比重较年夜，医疗用度绝对稳定，变异系数较低且合适下层医疗机构展开的罕见病、多发病、慢性病等，可设置下层病组（种），不区分医疗机构级别、系数，在兼顾区内履行同病同付出。

 

　　第六章  审核结算

 

　　第二十一条 推动智能审核全笼罩，常态化展开医保数据筛查阐发，欠缺随机抽查查看机制，进步日常审核才能，强化基金平安防控。

 

　　第二十二条 包办机构对定点医疗机构报告的医疗用度进行审核，推动按病种付费智能审核。对智能审核发现的疑似违规用度进行核实，对初审通过的医疗用度进行随机抽查复审，对高套病种、分化住院、低标出院、推诿病人、转嫁住院用度等疑点成绩实时移交兼顾区医保行政部分。

 

　　第二十三条 依照规则树立医保基金预支轨制。契合基金预支前提的兼顾区，要合理确定预支金根底规模，联合定点医疗机构年度综合稽核、信誉评估等环境进行调整，预支规模应在1个月左右。包办机构要规范预支金治理流程，做好对账核算任务。

 

　　第二十四条 踊跃推动医保与定点医疗机构即时结算，与以按病种付费为主的多元复合式医保付出方式做好衔接。

 

　　第二十五条 展开月度预结算。对定点医疗机构报告月度结算用度可依照一定比例按月予以预结算，暂未结算的归入年度清理。可将根本医保兼顾付出额预留一定比例（不超过5%）作为质量保障金，联合稽核评估环境在年度清理进行拨付。月度结算资金应按要求实时足额实现拨付。

 

　　（一）用度报告。每月上旬，定点医疗机构对上月已实现对账的医保结算用度进行报告。在报告前，应实现结算清单的上传。

 

　　（二）智能审核。包办机构根据智能监控规定，对当月报告的医保结算用度进行全量智能审核，并下发智能审核初审成果。定点医疗机构对有贰言的初审违规成果进行申诉，包办机构对申诉用度进行复审。对复审成果有贰言的，包办机构和定点医疗机构进行合议。包办机构确定智能审核扣款成果，并在结算时予以扣减。

 

　　（三）月度结算。包办机构依据月度估算及执行环境、月拨付比例、审核扣款成果、已拨付金额等审定出月度结算应酬用度，天生月度结算付出筹划，并通过省医保信息平台业财一体化模块拨付。

 

　　（四）基金拨付。包办机构向定点医疗机构拨付月度预结算用度，并具体注明拨付择要。

 

　　第七章  特例单议

 

　　第二十六条 报告特例单议的病例准绳上应为住院光阴长、医疗用度高、新药耗新技术使用、简单危重症或多学科结合诊疗等不得当按病种付费的病例，或现行分组方案未包括的病例等。

 

　　第二十七条 各兼顾区根据特例单议报告尺度、报告法式、审核流程、结算方法等规范，展开审核评断。DRG特例单议数目准绳上不超过兼顾地域DRG入院总病例的5%，DIP特例单议数目准绳上不超过兼顾地域DIP入院总病例的5‰。

 

　　第二十八条 特例单议应由医疗机构自立报告，由兼顾区医保行政部分采用线上或线下的方式，按季度组织展开，可通过智能评审与专家评审相联合等方式对特例单议病例进行审核评断。

 

　　第二十九条 包办机构依据审核评断成果展开结算清理。对契合特例单议的病例，可调整该病例付出尺度，展开结算清理。对不契合特例单议的病例，按当地病种付费规则执行。

 

　　第三十条 对定点医疗机构申请特例单议的数目、审核通过的数目、特例单议病例数目占入院病例数比例等按时进行布告并造成机制，特例单议成果可利用于昔时按病种付费清理。定点医疗机构对特例单议成果有贰言的，可在规则光阴外向兼顾区医保行政部分提出争议判决。

 

　　第八章  年度清理

 

　　第三十一条 依据医保基金估算、焦点要素审定成果、特例单议等付出机制运转成果、节余留用合理超支分管等方面，联合协定稽核、稽核评估、监测评价等成果，展开年度清理。次要包含以下内容：

 

　　（一）依据各地规则，处置医保结算清单等数据。 

 

　　（二）确定用于按病种付费的清理总额。

 

　　（三）盘算兼顾地域年度权重（分值）和费率（点值）。

 

　　（四）依据年度清理费率（点值）和各定点医疗机构的年度总权重（分值），确定各定点医疗机构的清理总额。

 

　　（五）可综合思索定点医疗机构经审核扣减后的医保基金付出金额、年度预清理付出金额、协定治理环境、调理金、病例评审、违规扣减金额等因素，盘算节余留用或合理超支分管金额，确定各定点医疗机构年度医保基金付出金额。

 

　　（六）审定各定点医疗机构按病种付费年度医保基金付出金额和月度预结算金额之间的差额，向定点医疗机构拨付医保基金。

 

　　第三十二条 包办机构应依照规则时限向定点医疗机构拨付清理资金，并指导定点医疗机构对医保清理资金拨付环境进行确认，督匆匆定点医疗机构依照财政会计轨制等规则对应由其承当的医疗用度实时进行账务处置。通过落实数据地下、意见搜集、特例单议、协商会商等机制，加重年度清理压力，提升清理质效。

 

　　第九章  考核核查

 

　　第三十三条 各兼顾区应树立与按病种付费相适配的定点医疗机构监管轨制，对按病种付费施行进程进行事先、事中、过后全流程监测，依托信息化伎俩，展开日常考核，应用线上与线下伎俩，推进用度审核与考核查看联动，进步治理效率。

 

　　第三十四条 对审核核查任务中发现的疑点成绩，包办机构实时向定点医疗机构反应，疏通申诉渠道，按规则对违规用度予以拒付或追回。针对严重违规、涉嫌欺诈骗保等线索，应实时移交医保行政部分和核查部分组织医疗、病案等畛域专家展开专项考核。

 

　　第三十五条 利用医保信息平台付出方式治理子体系DRG/DIP相关功效模块，联合理论展开按病种付费阐发和评估。医保部分应充沛应用年夜数据阐发等妙技，对医疗服务相关行动和用度进行监测阐发，踊跃欠缺基于治理区域、医疗机构、医保医师、医保药师、医维护士、参保人、病种、结算清单等多维度的监管指标系统，对门诊住院人次、人次人头比、住院医疗用度、团体负担用度、CMI增长和病种变动等环境展开监测阐发与重点监管。防备医疗机构将住院医疗用度向门诊、向患者转移，添加患者负担。

 

　　第三十六条 有前提的兼顾区可结合医药服务治理部分按期展开病例评审，组织专家对各级医疗机构归入病种付费的病例抽检，重点抽检偏差病例、特别病例等。病例评审成果与年度预拨付、年度清理等挂钩。

 

　　第三十七条 疏通赞扬举报路径，支持并鼓舞社会各界参加监视，完成多方良性互动。

 

　　第十章  节余留用

 

　　第三十八条 准绳上兼顾区应树立健全“节余留用、合理超支分管”的激励约束机制，进步医疗机构自我治理的踊跃性。

 

　　第三十九条 联合处所理论迷信合理确定节余留用的详细方法。可以综合按病种付费估算、按病种应付出金额、按名目付费记账金额、单个病例医疗用度与病组/病种付出尺度等方面因素，确定节余和超支的比例、分管比例、合理区间值等，施行前做好数据模拟测算。领导定点医疗机构通过合理提供医疗服务得到节余，对其合理超支部门进行共担。

 

　　第十一章  稽核评估

 

　　第四十条 展开按病种付费稽核评估，保证按病种付费可继续运转，保障参保职员受害程度，领导定点医疗机构合理提供医疗服务。

 

　　第四十一条 按病种付费稽核评估要明白稽核方式、评分主体、评分尺度，树立稽核指标，进步指标评估的主观性和可操作性，稽核指标次要包含：数据质量、医疗服务才能、医疗质量、医疗行动、服务效率等。联合兼顾区理论，将定点医疗机构实行医保协定、结算清单和医疗用度明细数据上传、药品耗材集采、基金监管等医保政策执行环境归入稽核。增强稽核成果利用，稽核成果可与节余留用合理超支分管比例、基金预支、质量保障金拨付等年度清理内容挂钩。

 

　　第十二章  数据利用

 

　　第四十二条 各兼顾区要树立数据任务组，任务构成员由医药治理、布局财政、包办机构、数据治理等医保部分任务职员，以及定点医疗机构代表构成。数据任务组次要担任医保数据的审核阐发、按期地下和医疗机构的意见搜集。

 

　　第四十三条 强化与医疗机构的沟通协商，充沛发扬数据任务组信息搜集宣布作用，按期阐发医保基金出入环境、估算执行环境、DRG/DIP付费、结算清理进度等，组织数据地下沟通会，通过月见告、季颁布、年传递等方式向定点医疗机构地下数据阐发成果、对数据阐发和地下内容照实做好鼓吹解释，帮忙医疗机构懂得医保政策，领导合理预期。

 

　　第十三章  意见搜集反应

 

　　第四十四条 各兼顾区树立面向定点医疗机构、医务职员、医保医疗相关畛域专家的意见搜集和反应机制，为优化政策、欠缺分组、规范治理等提供根据和撑持。重点搜集医疗机构、医务职员对于按病种付费的相关意见建议，增强与财务、卫生安康、西医药治理等部分的沟通协作，按期进行专题调研与谈判，独特研讨按病种付费任务中的堵点成绩。按期传递交流对各定点医疗机构按病种付费施行进程中的典型案例。

 

　　第四十五条 做好按病种付费治理的鼓吹任务，踊跃回应群众关切，合理领导社会预期，凝集社会共鸣，充沛调动各方参加、支持合营按病种付费治理任务。对按病种付费政策进行调整、修订时，应提早做好危险评价，充沛听取医疗机构及社会"大众意见，踊跃回应诉求、释疑解惑，尽力营建优越气氛。

 

　　第十四章  会商协商

 

　　第四十六条 各兼顾区要树立对于估算、权重、分值、调理系数等付出焦点要素的会商协商机制。协商会商代表可由定点医疗机构代表、行业（学）协会、卫生安康和医保等部分独特参加，也可摸索约请参保人代表参加会商协商。

 

　　第四十七条 各兼顾区要树立付出方式改造专家组，为付出方式改造提供技术撑持，指导定点医疗机构更好落实医保政策，也可承当特例单议、会商协商、争议处置等任务。选择专家应保持地下、公道、公正、择优的准绳，专家评断采用逃避轨制。可摸索专家库信息共享机制。

 

　　第十五章  争议处置

 

　　第四十八条 争议处置遵循公道公正、主观合理、多方参加、实时处置的准绳。展开按病种付费争议处置，实时妥当解决任务展开、实行协定进程中发生的争议成绩。

 

　　第四十九条 对在按病种付费中呈现的各种纠纷，可采用专家评断或其他模式，依照医疗保证服务协定及相关司法律例处置。

 

　　第十六章  附则

 

　　第五十条 本规程由省医疗保证局担任解释，自印发之日起施行。已有规则与本规则纷歧致，按本规则执行。施行进程中国度医保局及省医保局有新规则的，从其规则。

医药网新闻