湖北省省内异地就医住院用度按病种分值付费（DIP）结算清理规程（试行）

　　各市、州、直管市及神农架林区医疗保证局：

 

　　现将《湖北省省内异地就医住院用度按病种分值付费（DIP）结算清理规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

 

　　湖北省医疗保证局办公室

 

　　2025年6月30日

 

　　（此件地下宣布）

 

　　湖北省省内异地就医住院用度按病种分值付费

 

　　（DIP）结算清理规程（试行）

 

　　第一章  总 则

 

　　第一条 为规范省内异地就医住院用度按病种分值付费（以下简称“DIP”）结算清理任务，实在进步医保基金使用效率，依据《国度医疗保证局办公室对于印发<按病种付费医疗保证包办治理规程（2025版）>的关照》（医保办发〔2025〕2 号）、《省医疗保证局 省财务厅对于展开省内异地就医住院用度归入就医地按病组和病种分值付费治理的施行意见（试行）》（鄂医保发〔2025〕8号）和《省医疗保证局 省财务厅对于进一步做好根本医疗保险异地就医间接结算任务的关照》（鄂医保发〔2022〕81号）等要求，订定本结算清理规程。

 

　　第二条 依照属地治理准绳，在武汉市外兼顾地域定点医疗机构产生的异地就医住院用度按就医地当地DIP付费政策执行，病种施行范畴及相关任务机制与就医地当地一致。

 

　　第三条 医保包办机构向兼顾地域定点医疗机构按DIP付出省内异地就医间接结算住院用度，以及兼顾地域之间按DIP拨付省内异地就医间接结算住院用度，实用于本规程。

 

　　第四条 参保人住院起付尺度、报销比例、最高付出限额以及药品、诊疗名目、医疗服务举措措施范畴和付出尺度目次等依照异地就医无关规则执行。

 

　　第五条 异地就医定点医疗机构担任医保基金结算清单和用度明细的上传、月度结算申请、对就医地审核扣减成果切实其实认和反应。就医地医保包办机构担任实现对上传的用度进行审核入组、月度结算、年度清理，按时向医药机构拨付资金，展开运转阐发。参保地医保包办机构担任按时拨付结算资金、实现异地就医协同、提供成绩线索等。省级医保包办机构担任组织市州医保包办机构对省内异地就医住院用度的月度结算、年度清理和营业协调，并分割信息部分欠缺医保信息体系。

 

　　第二章 病种分值和点值确定

 

　　第六条 武汉市以外定点医疗机构产生的省内异地就医住院用度执行全省同一的DIP病种目次库（2.0版），按就医地的病种分值付费。

 

　　第七条 省内异地就医住院用度结算点值使用就医地上年度当地清理点值。就医地上年度当地清理点值未确准时，暂用当月当地月结点值进行月度预结算，异地就医年度清理时再依照当地上年度清理点值盘算多退少补。

 

　　第八条 异地就医DIP辅助分型、医疗机构品级系数、重点专科加成系数等按就医地相关DIP政策规则执行。

 

　　第九条 付出尺度。准绳上付出尺度应为病种分值、点值的乘积。盘算公式如下：

 

　　DIP病种付出尺度=DIP病种分值×点值。

 

　　医保兼顾基金应付出用度=DIP病种付出尺度-除根本医疗保险兼顾基金付出用度以外的用度。

 

　　第十条 关于一般入组病例，医保兼顾基金按DIP付费应付出用度高于该病例医保兼顾基金按名目付费应付出用度的110%时，对医保兼顾基金按名目付费应付出用度的10%履行留用。按以下公式盘算：

 

　　DIP付出用度=按名目付费应付出总用度+按名目付费应付出兼顾金额×10%。

 

　　按DIP付费应付出总用度低于该病例按名目付费应付出总用度的90%时，医保兼顾基金对该病例按名目付费应付出总用度的90%进行兜底，其他超支部门由医疗机构承当。按以下公式盘算：

 

　　DIP付出用度=按名目付费应付出总用度×90%。

 

　　第十一条 跟着改造深化，逐渐放大当地和省内异地住院病种付出差距。

 

　　第十二条 下层病种、西医劣势病种、特例单议等依照就医地相关规则执行。

 

　　第三章 月度结算和年度清理

 

　　第十三条 就医地医保包办机构应指导异地就医定点医疗机构按规则展开月度报告、审核、复议、结算等任务。

 

　　第十四条 就医地医保包办机构要增强事先、事中治理力度，对异地就医定点医疗机构报告的DIP付费相关用度，严厉按规则审核、结算、付出，确保医保基金合理使用。

 

　　第十五条 各异地就医定点医疗机构、参保地和就医地医保包办机构按以上流程展开月度结算清理。

 

　　（一）结算清单上传。在参保人入院结算后，异地就医定点医疗机构要在每月12日24时前将医疗保证基金结算清单上传至省医疗保证信息平台。

 

　　（二）月度用度报告。每月1-12日，各定点医疗机构对上月度异地就医结算数据（含DIP结算数据）进行用度报告。定点医疗机构应实时查对，发现成绩的，可在每月12日24时前勾销偏重新报告。

 

　　（三）月度用度审核。每月16日前，就医地医保包办机构实现定点医疗机构上期报告用度的智能审核、申诉、复议等流程，在省医疗保证信息平台异地就医子体系确认扣款后归入清理。

 

　　（四）月度数据入组。每月20日前，省医疗保证信息平台依据各医疗机构上传的结算清单实现上月结算病例DIP分组和用度盘算，并向定点医疗机构反应分组成果（未上传结算清单的病例用度按零反应）。

 

　　（五）月度用度汇总。每月24日前，就医地医保包办机构要对省医疗保证信息平台付出方式子体系归入省内DIP结算的数据进行确认，并推送到异地就医子体系。

 

　　（六）月度用度宣布。次月初，对定点医疗机构实现月度报告，且就医地医保包办机构实现省内DIP结算确认的数据，省级医保包办机构在省医疗保证信息平台异地就医子体系同一宣布市州间异地就医用度收付款关照书及明细。

 

　　（七）月度用度拨付。各市州医保包办机构在收到付款关照书后15个任务日内实现市州间用度拨付。各市州医保包办机构在收到收款关照书后20个任务日内实现对当地定点医疗机构异地就医用度的拨付。若就医地每月依照一定比例向医疗机构预拨付用度的，需在省医疗保证信息平台付出子体系设置预拨系数，参保地每月依照此比例向该就医地付款。

 

　　第十六条 年度清理。各兼顾地域医保包办机构组织对上年度省内异地住院结算用度进行年度清理。

 

　　（一）确定清理方案。每年12月份，就医地医保部分依照当地上年度年初清理成果，确定省内异地就医住院用度按DIP付费年度清理方案。次年1月尾前，在省医疗保证信息平台付出方式子体系实现清理点值、分值等焦点要素设置装备摆设任务。

 

　　（二）结算清单补上传。定点医疗机构对昔时未实现结算清单上传的省内异地住院病例数据，须在次年1月13日至1月31日之间实现补传，同一申请归入年度DIP清理。在此时代未补传结算清单的，视为放弃清理。

 

　　（三）结算数据入组。次年2月10日前，就医地医保包办机构对上年结算病例（含补传结算清单的病例）依照DIP年度清理规定从新入组和盘算用度，造成对每例住院用度的清理差额，并向定点医疗机构反应分组成果。此中，未上传结算清单的病例，按零盘算清理用度。2月尾前，就医地医保包办机构对省医疗保证信息平台付出方式子体系年度清理成果进行确认，并推送至异地就医子体系。

 

　　（四）清理用度汇总。3月5日前，省级医保包办机构依据各就医地医保包办机构确认的清理成果，在省医疗保证信息平台异地就医子体系同一宣布市州间省内异地就医用度年度清理收付款关照书及明细。

 

　　（五）清理用度拨付。各市州医保包办机构在收到年度清理付款关照书后15个任务日内实现市州间用度拨付。各市州在收到收款关照书后20个任务日内实现对当地定点医疗机构异地就医用度的拨付。

 

　　第十七条 特例单议。省内异地就医患者特例单议用度归入当地治理，同步进行，特例单议的成果由就医地医保包办机构实时录入省医疗保证信息平台付出方式子体系，同一归入异地就医年度DIP用度清理及拨付，此中第四时度结算病例中的特例单议用度归入下一年度年度清理。特例单议病例数目，准绳上不超过就医地定点医疗机构同期报告异地就医按DIP结算人次的5‰，此中异地报告比例不得显明高于当地。

 

　　第十八条 财政记账。省内异地就医按DIP付费的财政记账依照社会保证基金会计轨制和《省医疗保证局 省财务厅对于进一步做好异地就医间接结算任务的关照》执行。

 

　　第四章  信息体系建设与数据采集

 

　　第十九条 各级医保部分应充沛利用医保信息平台付出方式子体系模块，增强信息体系建设和数据管理，为省内异地就医住院用度DIP营业提供信息化撑持，完成省内异地就医住院用度DIP营业数据采集及质量治理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构品级系数的盘算与天生、定点医疗机构数据处置及分值盘算、审核结算治理、监控预警等功效。

 

　　第二十条 定点医疗机构应健全欠缺病院信息体系，依据省内异地就医住院用度DIP营业必要进行降级改革，做好与省医疗保证信息平台的对接，实时、精确上传省内异地就医住院用度DIP营业数据。

 

　　第二十一条 定点医疗机构应严厉依照医疗保证基金结算清单及填写规范，实时、精确填报异地就医住院（含公费结算）的诊疗信息、免费信息，并按规则上传至省医疗保证信息平台。医疗保证基金结算清单填写应精确反映住院时代诊疗信息以及医疗免费明细，使用的疾病诊断及次要手术操作编码应契合国度医保编码尺度。

 

　　第五章  监视治理

 

　　第二十二条 定点医疗机构应依照《医疗保证基金使用监视治理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》（国度医疗保证局令第2号）、医疗保证服务协定等无关要求，严厉遵循临床诊疗准绳和临床途径，严厉把握收支院尺度，合理展开查看、免费、用药、诊疗，保证参保职员获得无效、平安的医疗服务。

 

　　第二十三条 增强异地就医医疗用度审核，审核规定和尺度与就医地当地一致。重点要对低标住院、组别高套、分化住院等情景进行审核。

 

　　第二十四条 就医地医保包办机构应答异地就医住院医疗服务相关行动和用度进行监测阐发，重点对结算清单质量和付费尺度的合感性等展开监测。

 

　　第二十五条 就医地医保包办机构应答定点医疗机构在省内异地就医住院用度DIP付费中产生的低标住院、组别高套、分化住院等守约行动按协定规则进行处置。

 

　　第二十六条 就医地医保包办机构依据医疗机构规模、品级、服务特色、智能审核数据、异地就医间接结算率、群众对医疗服务质量的称心度等环境归入定点医疗机构稽核评估范畴。

 

　　第六章  附则

 

　　第二十七条 本规程由省医疗保证局担任解释；本规程未尽事宜，按我省现行无关政策执行；国度、省有新规则的，从其规则。

 

　　第二十八条 本规程自宣布之日起实施。

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