当心集中采购“异形”

　　为推进我国城镇医药卫生体制改革进程，规范医疗机构购药行为，遏制药品购销中的不正之风，控制医药费用不合理增长，确保药品质量和临床用药安全有效，国务院于2000年将“药品集中招标采购”写入《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。在此精神指导下，集中招标采购开始逐步在全国范围内开展。

　　然而，自集中招标采购纳入医改政策，争论声就不绝于耳，这是为什么呢？笔者认为，原因就在于集中招标采购不仅改变了传统的药品采购模式，更重要的是改变了原有利益集团在传统采购模式下的利益分配。近期，新的集中采购意见又出，一直走在前列的广东阳光采购2009年度实施方案亦新鲜出炉，值得期待，但在此前提下依然要提高警惕，防止集中采购制度被“异化”。

　　如果集中招标采购会被“异化”，那就是药品降价、医疗服务收费提高、医疗费用控制这三驾“马车”没有联动好，而不应当将板子打在制度本身、中介组织或者是医疗机构身上。

　　异化之险　　

　　从四川挂网限价模式开始，全国各地都开始尝试对以往的药品集中招标采购模式进行改良。但究竟应该如何改？很多地区似乎在考虑由政府直接操盘。而新出台的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（下称《意见》）指出，“全面实行政府主导、以省（自治区、直辖市）为单位的网上药品集中采购工作”，可能容易让地方政府理解为直接操盘，这就大错特错了。

　　笔者认为，《意见》中关于政府主导的规定，实际上是为理顺目前药品集中采购中“招标人主体错位”的问题，从这个角度而言并无不当，反而是切中要害。

　　同时，是否应当由政府实施具体工作呢？政府是否应当组织建立工作机构和技术平台呢？笔者有不同看法。《意见》指出：“各省（区、市）人民政府负责组织建立药品集中采购工作机构和非营利性的药品集中采购平台，确保采购平台功能完善、设施齐全，并对药品集中采购工作机构的人员编制、经费补助等给予积极支持。”这就让我们不得不联想起政府采购的历程和现状。总结这些年的经验教训，集裁判员和运动员于一身的做法不可取。所以，越来越多的地方政府采购开始明确规定，政府是管理机构，中介是执行机构，但在执行机构中要形成充分竞争，通过竞争使得政府购买最佳服务。这样才能实现管理机构与执行机构的相互分离，也符合设置规范的政府采购机构的要求。

　　笔者认为，药品集中采购的改革千万不能“头痛医头、脚痛医脚”。首先要肯定的是，集中招标采购是一本“好经”，政府将执行职能转给中介机构是历史发展的进步，是社会进步的标志，只是不要在念经文时给“念歪了”。

　　如果集中招标采购会被“异化”，那就是药品降价、医疗服务收费提高、医疗费用控制这三驾“马车”没有联动好，而不应当将板子打在“招标采购制度”上，打在中介组织身上，打在医疗机构与医务人员身上，更不应该逆流而动，考虑由政府直接操盘，组织集中招标采购。

　　在这里笔者想重点说说中介组织。中介组织发展水平是一个国家、一个城市市场经济发育程度的重要标志。中介服务业是我国当前的朝阳产业之一,尤其在我国加入ＷＴＯ后全面开放服务业的2005年，现代中介服务业成为工业革命的产物。社会分工越细，交易成本就越高，就越需要中介组织的服务。中介组织的出现，降低了交易成本，提高了经济运营质量，使分散的社会资源得到更多更高效率的组合机会。

　　著名经济学家吴敬琏在2002年5月由北京天则经济研究所等单位主办的“市场经济与中介服务业发展”论坛会上指出:“我国经济增长保持着相当高的速度，然而直到目前，我国中介组织的发展远远不能适应市场经济发展的需求。这种情况必须尽快改变，否则将会导致一系列的问题。”可见，加快发展中介服务业，将是我国入世后经济增长的一个“亮点”，同时也是一项艰巨的任务。

　　另外，中介组织应充当政府转移职能的直接承担者。中国作为发展中国家，政府在现代化初期完全占主导是必然的也是必要的，这样才能动员尽可能多的社会资源进行工业化。因而在相当长的时期内，我们的生活中存在着两个越位：公共生活对私人生活的越位，国家生活对社会公共生活的越位。然而，发展社会主义市场经济必然要求政治体制与之相适应，即要进行政府体制改革，其中，政府职能转变是非常重要的一方面。

　　政府职能转变是指对传统的政府管理模式、管理手段进行变革，由微观管理转向宏观管理，由直接管理转向间接管理。由部门管理转向行业管理，由以管为主转向以服务监督为主，把原来不应该由政府承担也不便做好的职能还给社会，把应该抓的职能抓好。这种职能的转变带来机构改革，要求政府机构按照转变后的政府职能精简归并，形成“小政府、大社会”的格局。中介组织应作为政府与社会的协调者，成为政府转移社会职能的理想承担者。

　　药品招标代理机构不妨借鉴美国GPO的成功经验，积极利用现代信息网络技术，将电子商务技术与集中采购理念充分融合，发挥互联网无处不在的优势，形成集中采购供应链成员之间协同合作的机制，促进商流、资金流、物流与信息流的一体化流动。

　　因应之道　　

　　在美国，集中采购组织（GPO，Group Purchasing Operation）的历史可追溯到1909年。20世纪的最后25年里，集中采购成为医疗机构采购活动的主流模式，GPO的重要性日益增强，成为医疗机构进行采购活动时不可或缺的中介服务机构。GPO能为医疗机构节约10%？15%的采购成本，每年通过降低产品价格为医疗机构节约330亿美元的费用。GPO为医疗机构提供电子商务解决方案，推动医药产品的标准化，帮助医疗机构强化采购管理。据美国医疗行业集团采购协会（HIGPA)统计，96%？98%的医院至少加入了一个GPO。

　　而在中国，在缺乏明确立法授权的情况下，笔者认为政府部门应为已有的药品集中招标采购制度营造良好的政策环境。更重要的是，应当引导目前的药品招标代理机构，借鉴美国GPO的成功经验，积极利用现代信息网络技术，将电子商务技术与集中采购理念充分融合，发挥互联网无处不在的优势，形成集中采购供应链成员之间协同合作的机制，促进商流、资金流、物流与信息流的一体化流动。还应通过立法导向，使中介组织成为“为医疗机构提供快速实时、公开透明、质量可靠、价格合理的集中采购服务”的专业性机构。

　　国家食品药品监督管理局曾下发《互联网药品交易服务审批暂行规定》。该《规定》实际上从行政立法的层面确立了中国第三方互联网药品交易服务商的法律地位，以及特别的行政许可项目。我国亟待借助互联网这一现代信息技术，借助《规定》，构建起一种能够克制现有药品集中招标采购弊端的全新药品流通模式。

　　1.通过互联网交易卖方信息的注册，形成全国有效的药品供应信息源，逐步实现药品直接交易。

　　中国传统商业模式与市场经济体制不相适应。传统的商业模式可以概括为：多层次、多渠道、秩序乱、价格虚、商业贿赂猖獗、假劣药品和非法经营活动屡禁不止。直接后果就是药价构成严重失衡，不良成本大大超过绝大多数生产企业的收益比重，不良成本全部被转嫁给患者。

　　通过互联网药品交易卖方信息的注册，可形成信息覆盖全国的药品供应信息源，医疗机构直接通过查询上述药品供应信息源，做到一览无余。医疗机构可以将本单位全年或季度或月采购计划通过互联网药品交易商的整合，向注册生产企业直接发出要约（如果对价格有要求，亦可在要约中做出保留），企业一经承诺，药品采购订单即告生成，企业就可以安排投产和委托经营企业的配送工作。

　　一方面，由于生产企业根据《互联网药品交易服务审批暂行规定》已注册其产品，该药品信息就在互联网药品交易中全国有效，减轻了企业目前应对各地药品集中招标采购的负担。更为重要的商业模式的改变是：生产企业与医疗机构直接形成药品买卖法律关系，直接发生货款的结算，而经营企业作为生产企业委托的配送企业承担送货服务。新模式下的药品经营企业，将不再直接与医院发生货款结算，也不介入药品的所有权转移中。这样一来，就可将商业贿赂中生产企业回避法律责任和商业道德风险的“防火墙”推倒。同时，经营企业自然就会转变成为药品配送企业。

　　2.通过买方互联网交易行为，实现政府对医疗总费用的控制和费用机构的调整。

　　在近期发改委、卫生部等部门联合颁布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》中，明确提出“合理调整医疗服务价格”和“强化医疗保险对医疗服务管理”两大举措。这两项举措早在2000年《城镇医疗卫生体制改革指导意见》中已有，但为何几年过去了，还在疾呼这两个问题？笔者认为，关键在于如何调整、如何管理，通过什么工具实现高效、准确、及时的调整和管理。

　　实际上，政府完全可以借助互联网药品交易中买方的采购信息，高效、准确、及时地了解本行政区域内所有公立医院的药品实际使用情况，包括与上年同期相比较，药品销售金额的变化，这就可以为价格主管部门“合理调整医疗服务价格”提供科学决策的依据，在真正实现在降低药品价格和医院加价率的同时，协调同步提高体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务价格。同样，社保部门亦可借助互联网药品交易中买方的采购信息，主动控制本行政区域内所有公立医院的医疗费用。

　　3.捆绑银行电子结算服务，结束医院赊销药品的历史。

　　相同的药品之所以在公立医院中的销售价格高于零售药店，医院长期以来形成的“赊销”制度是原因之一。从全国市场看，目前医院往往要在药品到货后半年左右付款（发达城市的大型医院也要在3个月左右才能结算货款），实际上，患者在医院买药都是现款现货，而医院却可以通过赊销方式，滞压货款。滞压货款的财务成本全部都将打入药价，最终由消费者买单。所以，目前所有货款滞压的资金压力已经压得经营企业濒于“崩盘”。

　　如果要逐步实现医疗机构的药品直接交易，医院与生产企业的结算就必须通过银行的电子结算服务，才能将买卖双方从繁重的财务结算工作中解脱出来。医院的结算引进银行电子结算服务，恰恰又解开了传统药品交易模式中的赊销死结。政府可以要求公立医院在互联网药品交易过程中设立药款结算独立账号，由银行通过对独立账号的财务管理服务，在不减少医院资金使用额度的同时加快企业资金周转。

　　4.大幅提高监管效率，提高政府应对突发公共卫生事件的能力。

　　如果规范的互联网药品交易开展得比较广泛，对于很多药害事件，监管部门就可以在非常短的时间内做出应急反应。互联网药品交易模式，可为药品监督管理、突发公共卫生事件的应急，提供有效的信息管理工具。