新医改方案：吹尽狂沙始到金

　　耗时近4年、普惠13亿国民的新医改方案，终于在清明节后揭开了神秘的面纱。

　　4月6日，新华社授权发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

　　《意见》全文13000多字，共分六个部分。较之2008年10月发布的征求意见稿，业内有心专家统计认为，《意见》修改多达约200处，其中在征求意见稿中被人诟病为所谓“重归计划经济”的内容被删除。

　　清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立表示，在新医改的框架下，可以预见未来三年里，医保制度的完善将有助于缓解‘看病贵’；加强基层医疗网络建设有助于缓解‘看病难’；而加强公共卫生服务和疾病控制服务的均等化，则有助于解决百姓‘生病多’问题。”

　　北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩也认为，全民医保的建立就是一项“保民生”工程。有了这项工程，“保增长”指日可待，“保稳定”水到渠成。

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　　自2005年7月，国务院研究中心发布“医改不成功”的论断以来，新医改方案一直在酝酿之中，其出台极为慎重。

　　刘远立认为，此次医改方案出台，我国政府花了最长的时间、征求了最广泛的意见、涉及到部门最多，到目前为止也是政府投入最大的一次。中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾用三个“第一次”来概括新医改方案的出台：第一次在党的全国代表大会上将医改的目标、思路阐述得如此清晰；第一次将一个行业改革拿出来征求全民意见；第一次明确提出医保全覆盖的目标。显然，这些举措无不表明了政府推进医疗卫生体制改革的决心。

　　《意见》明确指出，要以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。

　　“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，是此次医改的一个理论创新，标志着政府职能的转变和整合，也标志着公共财政进入一个新阶段。”相关人士如此表示。北京大学中国经济研究中心李玲教授也认为，这种提法在中国历史上尚属首次。这就意味着基本医疗卫生服务作为公共产品成为人民基本权利的一部分。

　　《意见》明确指出政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位：公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，并承诺政府将逐步增加投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

　　“从《意见》里我们可以看出，在政府加大投入的同时，新医改还引入了‘有管理的’市场机制。”中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖强调。比如说，允许民营资本按照一定的程序进入到医疗行业、基本药物采用招标采购的方式、允许注册医生多点执业等，都是“有管理”的市场化的体现。“医保集中购买医疗卫生服务，也是可管理、可调控的市场化的一种表现。”北京大学政府管理学院顾昕教授称。

　　刘国恩也指出，无论是多元化投入机制，还是医师多点执业，都是利用各种手段，调动一切可以调动的资源，以缓解“看病难”问题，满足亿万群众多层次的医疗卫生需求。

　　“计划经济是靠计划和行政配置资源，市场经济则是通过价格配置资源。《意见》中至少有11处谈及医疗服务和药品服务，两次讲到要探索医疗服务的价格形成机制以及药品价格的形成机制。如果我们不是靠价格配置资源，就没有必要探索医疗和药品价格的形成机制。”刘国恩说。

　　其实，《意见》也明确表示，在强化政府在基本医疗卫生制度中的责任的同时，也注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

　　公立医院VS管办分离

　　“《意见》至少有三大亮点：一是提出了全民医保；二是倡导政府主导的多元化投入机制；三是医疗机构要实现管办分离。”顾昕说。

　　公立医院改革无疑是医改中的重头戏。今年“两会”之前，温家宝总理曾坦言，公立医院改革是整个医改当中最难的。但是公立医院改革又势在必行。刘国恩表示，从宏观层面来看，医保的扩容必然带来医疗服务需求的激增，如果医疗服务能力不能相应地得到提高，供需矛盾依旧会导致看病难、看病贵。

　　在医改《意见》中，尽管对公立医院改革的阐述不像医保那样明确系统，但是“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”、“研究探索注册医师多点执业”、“推动公立医院改革试点”等预示着增加医疗服务总量的表述已赫然在目。

　　《意见》明确指出，要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善法人治理结构，推动公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。

　　有权威人士认为，所谓管办分离，就是让所有公立医院同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，从而成为真正独立的法人实体。众所周知，目前我国医疗服务体系为公立机构所主宰，这些机构名义上是独立的法人，但实际上却组织在一个庞大的行政化等级体系之中。虽然政府对这些机构的投入越来越少，其收入主要来自服务提供和药品销售，但是政府依旧控制着这些机构的人事权和运营决策权。公立医院的管理者，不但由政府来任命，而且其身份都是干部，均有行政级别。

　　“公立医院改革涉及的不仅仅是公立医院，同时还涉及卫生行政主管部门的政府职能转化。”顾昕认为，管办分离，推行公立医院的法人治理结构，不仅能够保证民营资本顺利进入医疗领域，同时公平的监管环境也可令公立医院和民营医院展开充分的竞争。

　　北大人民医院院长王杉教授表示，公立医院目前的运行机制已经和企业相差无几，但依旧遵照事业单位来进行管理。这种模式有些不伦不类，令医院管理者很是头疼。“举一个很简单的例子，我虽然是一家医院院长，但是我没有权力开走任何一个人，医院里的大夫累的累死，闲的闲死。”他说。

　　而实行管办分离、落实真正的独立法人治理结构，显然可以明晰院长的责权利，使其能够更好地管理医院。“管办分开就意味着卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、服务监督等行业管理职能，其他有关部门按照各自的职能进行管理和服务。”

　　对于医师多点执业，王杉也表达了自己的看法。他认为，这其实是部分解决看病难的一个措施。“医生是社会的资源。在中国当前这种医疗资源，尤其是优质医疗资源配置不均衡的状况下，多点执业并不是单纯为了改善医务人员的待遇，而是通过公开合理的方式，将这些优质资源奉献出去。同时，这也将对医院管理提出新的挑战。”