广州城镇医疗保险普通门诊费用统筹办法

　　近日，广州市劳动保障局、财政局、卫生局及物价局联合印发了《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法(试行)》(下称《办法》)，并从下月起施行，参保人则从8月1日起就可享受普通门诊统筹待遇。

　　在昨日的新闻发布会上，市劳动保障局局长崔仁泉表示，广州职工医保、“灵就”人员医保目前还只能享受住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病。对于普通门诊，制度安排上主要通过有限的个人医疗账户资金保障，部分年老、多病的参保人普通门诊医疗负担显得较重。此项政策施行后，预计将惠及约260多万参保人。

　　灵活就业人员同享报销

　　崔仁泉说，《办法》坚持用人单位和个人不需另缴费原则，充分利用现有统筹基金扩大保障范围。根据灵活就业人员和外来从业人员缴交的基本医疗保险费和患病特点，对此两类人群虽无个人医疗账户划拨，也给予享受普通门诊统筹待遇，但待遇水平低于划扣个人医疗账户的人员。

　　此外，凡参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员及外来从业人员医疗保险的人员，单位和个人均不需另行办理参保手续，即可享受普通门诊医疗待遇。

　　据悉，目前，参保人员的个人医疗账户资金结余较多，为更好地发挥其医疗保障效率，《办法》规定，从统筹基金划入(不涉及个人缴交的医保费)的个人医疗账户资金中，提取部分资金建立普通门诊统筹基金。崔仁泉称，在给予普通门诊统筹待遇的情况下，划扣部分个人医疗账户的资金，不仅不会损害参保人的利益，反而可以通过统筹，提高对参保人的医疗保险待遇水平。

　　门诊统筹金倾斜基层机构

　　崔仁泉说，在起步初期，统筹金对参保人普通门诊基本医疗费的总体支付比例约为60%。今后，将根据基金的收支情况，逐步提高普通门诊医疗统筹待遇水平。

　　普通门诊统筹金的支付比例明显倾斜于基层医疗机构，有利于引导参保人小病进基层医疗机构，享受到便利、廉价的医疗服务。

　　据悉，今年7月份，市社会保险经办机构为参保人办理享受普通门诊统筹待遇登记、识别，并建立普通门诊医疗统筹基金；而从8月份起，拨转统筹基金，划扣参保人个人医疗账户，参保人于划账当月享受普通门诊统筹待遇。
　　政策摘引

　　适用人群

　　参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员，在享受基本医疗保险待遇期间，同时享受通门诊统筹待遇。

　　参加本市城镇居民医疗保险人群的普通门诊保障，仍按《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(穗府办〔2008〕22号)的有关规定执行，在新年度拟增加非从业人员普通门诊待遇。

　　至此，本市医疗保险参保人的普通门诊医疗保障即实现了“全员覆盖”。

　　资金来源及筹集标准

　　参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工，以本年度本人基本医疗保险月缴费基数，按每人每月1%的标准，从其个人医疗账户中划扣。

　　参加本市城镇职工基本医疗保险的退休人员，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从其个人医疗账户中划扣。

　　参加灵活就业人员医疗保险的人员，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

　　参加外来从业人员基本医疗保险的人员，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月0.7%的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

　　城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。

　　支付范围

　　普通门诊统筹金支付参保人的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。

　　待遇范围及标准

　　普通门诊待遇范围包括：基本医疗保险门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊医疗待遇。

　　普通门诊待遇标准：参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付。

　　门诊就医管理

　　参保人应当在本市定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构。

　　参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。