他汀“票房”哪里来？

　　医药网10月10日讯　我们不是要探讨“动脉粥样硬化的元凶究竟是LDL-C还是TG（总甘油三酯）”，而是通过这个CASE阐述一条营销真理：产品竞争的领域是客户的头脑。你相信什么，什么就是你心中的“女神”，她会引领你的一切言语和行为。就像电影票房与制作投入或艺术魅力不成正比那样，药品销售额与其疗效或真正带给患者的益处之间也没有必然关联，一切取决于营销的力度和手段。

　　质疑：降LDL-C效果有限

　　他汀问世以来，在几个跨国药企强势营销的攻势下，几乎所有医生和心脑血管疾病患者都逐渐接受了以下3条观念：

　　1.LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因。

　　2.大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险。

　　3.他汀类是目前最强效的降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗。

　　所以，中国胆固醇教育计划非常明确地引用美国相关指南的建议，推荐使用他汀降低LDL-C来防治动脉粥样硬化性疾病。

　　在应对医生在继续教育巡讲中可能会提出“TG超标也影响心脑血管疾病的治疗效果”时，该系列幻灯片里有非常明确的说法：“TG是帮凶，不是元凶！”接着，还进一步指出：“TG高既不是导致动脉粥样硬化的直接原因，也缺乏降低TG可以减少心血管事件的循证证据。”然而，擒住了元凶真能有效防治动脉粥样硬化导致的疾病吗？

　　最近，中国多省市15年随访的队列研究有了结果，这个结果极不利于他汀营销，通过某些渠道披露的数据显示：即使经过他汀治疗LDL-C达标之后，主要心血管风险下降了12%～27%，但是剩余风险仍然高达45%～89%。

　　进一步分析这项研究结果可发现更惊人的秘密：即使他汀治疗后患者达到LDL-C<70mg/dl（目前指南制定的最严格的达标标准），而TG≥200mg/dl患者的冠脉事件发生率提高了27%！因此，该研究负责人以标题《TG与心血管疾病：TG或是一个被忽略的心血管病元凶》向已有20多年历史的动脉粥样硬化性疾病发病机制发起了挑战。

　　这篇文章除了提出上述内容，还引用了2014年《新英格兰医学杂志》上的2项研究。第一项是美国博士的研究发现，每150个美国人就有1人携带某种突变基因，该基因可使血浆TG水平降低40%。第二项研究来自丹麦，研究者对10333例参与者的基因进行测序，发现与无突变者相比，有该基因突变者的TG水平下降44%，由此带来的益处是缺血性心脏病风险下降36%，缺血性血管疾病风险下降41%。

　　基于上述研究结果，文章说：“这些发现很可能颠覆许多科学家对心脏病和卒中危险因素的观念，使TG从一个被忽视的配角变成了引发心脑血管病的元凶。此外，这一发现可能还将改变目前的新药研发格局。”

　　溯源：胆固醇不是元凶

　　第一个他汀美降之在1987年上市。此前，医学界如何看待动脉粥样硬化疾病的病因？胆固醇在这些病因中担任什么样的角色呢？

　　首先看看人民卫生出版社1964年出版的《内科学》。在“动脉硬化”章节中，“病因和发病机制”部分详细讨论了他汀研发与上市前医学专家所了解的胆固醇与动脉粥样硬化性疾病的关系：“我国正常人和动脉粥样硬化患者的血清胆固醇含量分别较西方国家正常人和患者的数值低。另一方面，部分动脉粥样硬化患者的血胆固醇不仅不增高，反低于正常；而血中总胆固醇含量增高者，不一定都有动脉粥样硬化。因此，单凭血胆固醇含量的增高，不能作为有无动脉粥样硬化的依据。反之，血胆固醇含量降低，亦不能否定动脉粥样硬化的存在。”此外，“血胆固醇及其复合体含量的增高是造成动脉粥样硬化的重要因素，但不是决定性因素，更重要的是机体如何处理这些脂质的问题。”

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