NICE拒绝Opdivo，支付政策决定新药产出

今天英国药价监督机构NICE宣布将不支持施贵宝的PD-1抑制剂Opdivo作为晚期非小细胞肺癌的二线药物，因为其价值与价格不匹配。施贵宝提出多个价格方案，包括使用一年后免费，但NICE认为紫杉醇或BI的多激酶抑制剂nintedanib性价比更合理。
我不知道NICE性价比是怎么算的，如果按一年生存率或中值生存期则不能完全反映PD-1抑制剂和靶向疗法的治疗价值，因为前者有约20%病人有持久应答。同样不清楚的是NICE是否支持Opdivo作为末线疗法。
但是无论如何这给现在的免疫疗法淘金大潮提了个醒。Opdivo作为PD-1机理的概念验证药物从投资决策上看其实是一个幸运的投机成功者，因为Opdivo的临床前疗效并不突出，很多PD-1之前的免疫疗法也大多临床价值非常有限。所以2012年以前极少有药企相信PD-1抗体会成为重磅药物。但是Opdivo临床开发几乎没遇到什么挫折，适应症远远比原来设想的广泛，毒性也低于CTLA-4抗体。毫无疑问，即使被NICE拒绝，Opdivo也会为施贵宝带来丰厚的回报。但是这个成功未必会在现在大规模免疫疗法淘金运动中重复。
PD-1抗体的成功已经为免疫疗法吸引了大量投资，免疫疗法临床试验中一些诡异的应答更令人浮想联翩。比如Opdivo的一个临床试验中有两个病人在12个月无应答后突然肿瘤消失（感谢嫣然提供数据），令人联想如果找到这个辅助应答因素（比如某类感染），和PD-1组合将大大增加PD-1的威力。但是和其它疗法比免疫疗法临床前模型更不可靠、更缺少预测应答的临床生物标记、激活免疫系统的安全隐患更难以预测，所以现在多数新型免疫疗法和组合主要靠在临床试验中验证。另外如此热门的领域（肿瘤登月计划的核心）是假阳性数据的温床，可以预测很多令人振奋的结果不可重复。这些因素令多数免疫疗法的开发成本注定会远高于Opdivo。
今天NICE的决定只是全球药品市场支付能力接近极限的一个表现，美国这个世界主要市场也面临限制药价的压力。在研免疫疗法中无疑会产生颠覆肿瘤治疗的新疗法，但和淘金类似不是所有金矿都有开采价值，这和金价和技术难度有关。在技术成熟到什么时候开发什么样的免疫疗法才能有足够回报对药厂是个严肃的问题。同样社会对创新的支持程度决定了药厂的承担风险能力。生命并非无价，但是支付部门如何给生命定价直接决定有多少病人会从死亡线被挽救。
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