国际脑卒中康复指南制定委员会泽沃维教授：康复治疗需要规范

康复医疗是医疗服务的重要组成部分，能有效地提高伤、病、残人士的生存质量和社会化能力。目前在中国，由于慢性病如脑卒中，肿瘤，心血管等疾病导致的各类功能障碍人群数量接近1亿，是康复医疗的重要服务对象。但目前每年接受医院康复干预的人数不到100万人。由于康复人群的慢性病特点，不可能全程在医院接受康复护理，患者在短暂的住院后，需要在家庭或社区做继续康复。如果没有统一的康复治疗护理规范，康复效果将很难在患者出院后进行延续。另外，由于我国现代康复治疗发展时间尚短，在康复医疗领域还没有形成引导规范化的康复指南，已出台的指南更多地是欧美指南的延续，和中国的实际情况还有一定距离。那么与我国相比，美国康复系统发展有哪些特点？在我国康复体系还不是特别健全的背景下，如何促进康复治疗规范化？促进康复治疗规范化有如何意义和挑战？在康复治疗规范化进程中，治疗师又该发挥怎样的作用？针对我国康复治疗规范化引起的一系列问题，2018年4月22日，在由天津市康复医学会主办、康复治疗专业委员会协办的“2018年脑卒中康复规范化治疗研讨会”召开期间，我们很荣幸采访了来自美国的泽沃维(译名，以下称Richard Zorowitz) 教授。

Richard Zorowitz 教授1989以来先后担任美国Kessler康复研究所卒中治疗主任、美国宾夕法尼亚大学物理治疗和康复中心副教授、美国John-Hopkins Bayview 医学中心物理治疗和康复中心主任、美国临床医疗最佳实践和指南委员会主席；2015至今担任美国物理医学和康复科学院、教授，同时兼任美国物理医学和康复医学学会委员、美国物理医学和康复医学杂志编委会编委、美国脑卒中医学会委员，期间，Richard Zorowitz教授共参与7份国际脑卒中康复指南的制定，先后获得美国国家脑卒中协会办法颁发的“临床实践前瞻奖”｛2001年｝、美国物理治疗和康复研究院颁发的“中枢神经系统委员会杰出服务奖”（2011年）、美国John Hopkins大学医学院物理医学和康复系颁发的“金测角器奖（2012年）、MedStar国家康复网和Georgtown大学康复医学系联合颁发的“住院医师培训和教育杰出贡献奖”（2015年）等众多奖项，同时，Richard Zorowitz教授2015年还被美国消费者研究委员会评为“美国顶尖医师”并于同年参与了教材《Stroke Recovery and Rehabilitation 》编撰工作。日前，Richard Zorowitz教授正式应邀出任“4E康复评估训练系统”中国区高级顾问。

作为7份国际脑卒中康复指南制定委员会成员，美国临床医疗最佳实践和指南委员会前主席，Richard Zorowitz教授给我们分享了脑卒中康复规范化过程中的挑战。在记者问到中美康复系统的相关问题时，Richard Zorowitz教授指出，美国的康复分级治疗护理体系是在上世纪80年代预期支付概念形成后发展起来的，它的优点是院内康复机构可以专注于康复，它的挑战是因为美国医疗系统是分割成块的，患者卒中后需要使用几个不同的机构，所以就要确保有关患者病情和治疗的信息会一直跟随患者。

Richard Zorowitz教授指出，近些年来，中国康复治疗领域发生了巨大的变化，中国的康复工作者采用了一些国际最先进的康复技术，并且这些技术在临床的应用进行了富有成效的探索，同时，他指出，像中国这样康复体系还不是特别完善的国家，对医疗保健专业人员进行教育投资十分重要。同时康复专业人员应在全国范围内实施并推广有循证依据的干预措施。

在回答有关康复规范化的相关问题时，Richard Zorowitz教授强调，康复的目的是提高患者能力和生活质量，应该是针对患者整体的治疗，而不仅仅是机体功能，想要做到这一点，康复治疗就必须由康复医生领导的团队进行共同参与，为了保障所有需要康复的患者接受到康复服务，康复专业人员应当在患者康复的各个阶段都使用标准化的评估工具来监测患者康复效果，这样才能统一康复从业人员对患者的看法，这就要求康复的规范化，但是规范化的过程一定会有很多挑战。要有循证依据的康复介入方法，以此对患者进行治疗，要通过帮助康复工作人员培训患者和家属，实现最佳康复效果。因此，针对中国患者编写上肢康复指南就显得非常重要，这样中国患者可以获得尽可能最佳的上肢康复治疗，从而最大限度地提高功能恢复。4E康复评估训练系统有大量的训练可供选择，它要求所有动作都必须建立在循证医学的基础上，在规划康复路径上有很大地优势，是脑中卒康复规范化的科学实践。

最后，Richard Zorowitz教授指出：治疗师的作用是应用他们所得到的培训，帮助患者参与在整个生活中，教会他们如何优化功能并尽可能独立地回归到生活。

以下为采访内容译文：

记者：美国拥有一个多层次的康复分级治疗护理体系，您能谈谈这个体系是如何形成的？这种分级诊疗的康复护理体系优点有哪些？机构间患者转换有哪些挑战？

Richard Zorowitz：美国的分级康复系统是在上世纪80年代预期支付概念形成后发展起来的。预期支付是指向医院支付一定数额的固定费用以治疗特定患者。该系统最初是从急救医院开始，而康复医院最开始并不包括在这一系统内。因此为了照顾不需要在急诊医院就诊的患者，院内康复机构（IRF）数量出现了快速发展。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）表示，70％入住院内康复机构的患者需要符合10类诊断中的一类。该系统在2002年之后进一步发展，当时院内康复机构的预期付款已经建立。今天，60％入住院内康复机构的患者需要符合13个诊断类别中的一种。

Richard Zorowitz：分级康复系统的优点是院内康复机构可以专注于康复：为患者提供每周至少5天，每天至少3个小时的康复治疗。它的挑战是因为美国医疗系统是分割成块的，患者卒中后需要使用几个不同的机构（例如院内康复机构，长期急性护理医院，专业护理机构）。所以面临的挑战是尽管每个不同机构都有不同的医生和康复师，我们要确保有关患者病情和治疗的信息会一直跟随患者。

记者：您认为美国最好的康复机构都有哪些? 是什么让它们与众不同？

Richard Zorowitz：美国好的院内康复机构很多，其中我个人十分熟悉的机构有芝加哥的Shirley Ryan AbilityLab ，德克萨斯TIRR康复中心，新泽西州的Kessler康复研究所,  以及波士顿的Spaulding康复医院。这些医院的共性是它们只专注于康复。它们可以全身心地投入到康复事业而不用考虑和其它科室的竞争。这些康复机构都在开展科研和针对医生和治疗师的系统化培训。其中有些机构还有针对康复护士的培训。

记者：请您能简单介绍对中国康复科室印象吗？

Richard Zorowitz：我第一次访问中国是在2007年10月，受中华医学会物理医学与康复学分会邀请在江苏连云港做了一个讲座。 10年期间，我先后多次来到中国，走访了多个医院的康复科室。这些年，中国康复治疗领域发生了巨大的变化，中国的康复工作者采用了一些国际最先进的康复技术，并且对这些技术在临床的应用进行了富有成效的探索。

记者：对于康复体系还不完善的国家，如何提升康复治疗效果？

Richard Zorowitz：为了改善整体的康复质量，对医疗保健专业人员例如医生，护士，物理治疗师，作业治疗师，语言康复师和神经心理医生等进行教育投资十分重要。同时康复专业人员应在全国范围内实施并推广有循证依据的干预措施。

记者：做为4E康复评估训练系统的高级顾问，您对这套系统怎么看？

Richard Zorowitz：我认同4E康复评估训练系统的原因是因为它采用了有循证依据的康复介入方法，并以此对患者进行治疗。同时，4E系统是一种可以帮助康复工作人员培训患者和家属，从而实现最佳康复效果的方法。

记者：在您看来，4E康复评估训练系统对康复治疗规范化有什么促进作用？

Richard Zorowitz：4E康复评估训练系统有大量的训练可供选择。建立规范化的动作库十分重要，他们要求所有动作都必须建立在循证医学的基础上。4E康复训练系统首先是一个教学系统，治疗师需要熟练掌握这些训练，以及清楚地了解如何为不同的患者制定有针对性训练计划。通过患者一段时期的训练，将训练数据汇总并客观地分析之前的训练方案是否有效。如果没有效果，就需要及时地调整治疗方案。

记者：您是怎么看待康复这一问题的?

Richard Zorowitz：康复是针对患者整体的治疗，而不仅仅是机体功能。康复的目的是提高患者能力和生活质量。为了做到这一点，康复治疗需要由康复医生领导的团队进行共同参与。除了物理治疗师，作业治疗师，语言病理学家，护士，神经心理学家，和职业治疗师，还要包括其他医生和医疗保健专业人员。

记者：您最近被特邀在康复规范化促进的系列会议上做了报告，您为什么认为康复过程的规范化十分重要？康复中的哪些方面需要规范化？

Richard Zorowitz：康复规范化能保障所有需要康复的患者接受到康复服务。对患者功能进行评估是一个重点，另一个重点是对不同阶段患者可以接受的各种干预措施进行标准化。这并不意味着每个患者都会接受相同的干预措施，而是意味着患者将接受被证明对其有益的干预措施。康复专业人员应当在患者康复的各个阶段都使用标准化的评估工具来监测患者康复效果，这样才能统一康复从业人员对患者的看法，通过对不同患者的干预结果进行比较，收集可用于康复研究的数据。

记者：规范化的治疗过程如何满足个性化康复的需要？

Richard Zorowitz：正如前一个问题提到的，这并不意味着每个患者都会接受相同的干预措施，而是根据个人情况和意愿，接受被循证医学证明行之有效的治疗方法。

记者：如何改居家训练的患者对康复方案的依从性？

Richard Zorowitz：总的来说改善依从性很难。我们能做的是为患者创造一个良好的居家训练环境，首先家属和患者需要清楚地了解居家康复的重要性，其次要给他们提供一个清晰地可以依从的康复路径。4E康复评估训练系统在规划康复路径上有很大地优势：他们给患者提供一个明确的康复计划，有每天训练时间以及每天需要完成的训练内容。系统能记录患者的训练日志，在定期随访时可以从这些工具收集数据。

记者：您的报告中提到许多康复介入方法的局限性，收集证据的挑战有哪些呢？

Richard Zorowitz：收集卒中康复证据的挑战在于患者都是不同的。各种缺陷（运动，感觉，语言，认知和吞咽）以及每种缺陷的严重程度可能因人而异。因此，多数情况下进行研究的最佳方法是对特定患者的纳入标准进行限定，这样完成研究所需的患者人数不会过多。

记者：康复规范化的过程中您认为会有挑战吗？

Richard Zorowitz：规范化会有许多挑战。首先，收集评估工具和干预措施具有挑战性，因为每种评估工具或干预手段都可能存在不同的证据水平。在一些情况下，可能没有办法对康复护理的某些方面进行评估，或者可能没有证据表明某种干预措施对患者有益或者有害。最重要的是让每个人都看法一致是非常困难的。在一个涉及7家医院的卒中康复项目中，为了使收集的数据有效，我们花了大约一年的时间来定义和标准化干预措施。因为观点不同，让每个人都接受和实施标准化的评估和干预也会是非常困难的。

记者：制定康复指南在康复标准化过程中的作用是什么？

Richard Zorowitz：临床实践指南的目标是对有关特定医疗领域诊断，管理和治疗的决策和标准进行指导。其目标还包括规范医疗护理，提高护理质量，减少各种风险（对患者，医疗保健提供者，医疗保险公司和健康计划），并在成本和医疗指数例如有效性，特异性，敏感性，分辨力等之间实现最佳平衡。现代临床指南鉴定，总结和评估关于预防，诊断，预后，治疗包括药物剂量，风险/益处和成本效益的最高质量证据和最新数据。然后，他们确定与临床实践相关的最重要的问题，并确定所有可能的解决方案及其结果。一些指南包含要遵循的决策或计算算法。因此，他们将确定的决策点和相应的实施方案与医生的临床判断和经验相结合。许多指南将各种备选治疗方案分级，以帮助医生决定使用哪种治疗方案。

记者：14.除了卒中康复指南，你参编了共7项指南。您对编写上肢康复指南的重要性有哪些看法？

Richard Zorowitz：美国卒中协会卒中康复指南包含了一些关于上肢康复的建议。然而，针对中国患者编写上肢康复指南非常重要，这样中国患者可以获得尽可能最佳的上肢康复治疗，从而最大限度地提高功能恢复。

记者：治疗师的角色是什么？

Richard Zorowitz：治疗师的作用是应用他们所得到的培训，教会患者如何优化功能并尽可能独立地回归到生活。物理治疗师使用机械力量和运动（生物力学或运动机能学），手法治疗，运动疗法和电疗法以纠正损伤，并促进运动和功能。作业治疗师通过对日常活动（也称为“作业”）的治疗性使用，帮助人们参与在整个生活中他们想要和需要做的事情（称为日常生活活动）。言语语言病理学家针对交流障碍（言语障碍和语言障碍），认知交流障碍，构音障碍和吞咽障碍的评估，诊断和治疗。康复护士帮助残疾和慢性病患者获得和最大程度保持在各种疗法中学到的技能。神经心理学家了解某种疾病和损伤会如何影响心理和受心理因素影响，可以帮助管理由于脑病理原因或者情绪或另一潜在可逆原因导致的心理，情绪和认知困难。

记者：美国康复师常规的培训体系是什么？继续教育的机会有哪些？

Richard Zorowitz：物理治疗师，作业治疗师和神经心理学家可以分别接受博士学位（DPT，DOTR / L和Ph.D / Psy.D）的培训。言语语言病理学家需要硕士学位，他们也可以获得博士学位。每种类型的医疗保健专业都有州和全国性提供继续教育的组织。继续教育也可以通过当地有培训项目的大学和医院获得。