中国心脏支架手术太多了吗？医疗资源有待下沉

　　医药网6月12日讯　“要想富，干介入。”不同的人会对这句话有不同的解释。

　　医学生可能将它视为学科受欢迎指南，心血管病人可能将它当作医生人品的试金石，而医学专家、媒体公众则从中嗅到过度医疗的信号。

　　日前，苏州大学附属第一医院博士生举报导师杨向军乱装支架并收回扣。有关心脏支架的探讨再次火热。

　　 “成本两百多，暴利三四万”，心脏支架真的是医生的摇钱树吗？人们对心脏支架滥用的担忧有根据吗？

　　支架手术已远超单纯医技范畴

　　2005年5月，宁波人林昊身体不适，一度连正常走路都有困难。林昊先后去了三家医院进行检查，都没能查出病因。

　　后来，在宁波市第一医院的心血管科检查时，医生告诉他，你来对地方了。林昊的一条冠状动脉堵塞较为严重，还有一条也有堵塞发生。医生建议，立刻安装心脏支架，以保证正常供血。

　　心脏支架又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械。这根1-3厘米左右的空心、可伸缩的导管，能够撑开硬化、狭窄的心脏冠状动脉，保持心肌肉血流灌注。

　　从第一例心脏支架介入手术至今，中国医学实践已经走过了35个年头。35年间，支架从金属的第一代发展到生物可吸收的第三代，经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI）——即俗称的支架手术数量激增。

　　根据国家卫健委经皮冠状动脉介入（PCI）网络申报数据（包括网络直报数据及军队医院数据），近年来，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI的比例明显提升，直接PCI共55833例，比例达38.9%。手术指征及器械使用较为合理，介入治疗的死亡率稳定在较低水平，2016年为0.21%。

　　ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指具有典型的缺血性胸痛持续超过20分钟，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。它主要由于冠脉斑块损伤诱发急性闭塞性血栓，急性患者发病12小时内推荐直接进行PCI。

　　林昊住院后三天进行了手术。当时，她和老伴在国产支架和进口支架中，选择了进口的。最后花费近三万元，她的冠脉里装上了一个支架。

　　不过让林昊老两口欣慰的是，没有在胸口开刀，只是在大腿处开刀，手术后伤口上只贴了个创可贴。术后不到十天，她就出院了。和她同期的病人，有的一次放了三四个支架。这让她觉得自己的病还没那么严重。

　　但在安装了支架后的三年内，林昊时不时还是感到胸口疼痛。每次因为这个原因就医时，医生都会让她住院观察两三天。这三年中，几乎每年她都要为此住上一两次院。

　　 “说到底这个东西毕竟不是属于人自己的东西，放在心脏里还是会有一些影响的。”尽管做心脏支架手术的人越来越多，但林昊还是觉得，在人体里放入这种外来的东西，即便是医学的进步，也还是让人担忧。

　　林昊的想法也代表了不少人的看法。“心脏支架手术后得终生服药”、“支架手术后血管还有可能堵塞”、“心脏支架没用，都是医生为了吃回扣放的”、“××家的××，放了十几个支架，还是没救过来，如果不放支架还能活久点”……这些真假不明的讨论，常常在日常生活中被当做常识，也成为一些自媒体鼓吹的“知识”。

　　事实上，我国支架手术平均单次置入数量是1.5个。在2018年4月21日第21届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，北京大学第一医院心血管内科及心脏中心主任霍勇介绍说，2017年，我国大陆地区冠心病介入治疗的死亡率近几年整体稳定在较低水平，支架置入数稳定保持在1.5个左右，表明介入治疗指征及器械使用较为合理。（包括网络直报数据、省级质控中心核实后增加数据及军队医院数据）。

　　 “现在医保对医院耗材管理很严格，不允许一次植入多枚支架。”东北某三甲医院心脏内科副主任医师张莉（化名）说。她坦言，心脏支架手术更多由主观因素决定，指南只是说明什么情况下支架手术更有益，并不具体。只要不违反大的原则，不会有太大问题。

　　北京某三甲医院心脏外科主任医师李和平（化名）指出，从今年6月15日起，北京在取消药品加成后将进一步取消所有耗材加成。即便从最世俗的角度思考，从医院层面来说，放支架的经济收益也已不再存在，医院、科室层面没理由鼓励病人去进行支架手术。

　　 “想从病人身上赚钱的大夫，干了一次两次，很快就会被看不起，就会被淘汰。”李和平说，主任医师在做决策的时候，也要受到主治医师、住院医的监督，“你能为了经济利益，去放弃所有支持你的这些人吗？”

　　但著名心血管病专家胡大一则从社会和行业发展角度着眼，鲜明指出引入第三方监督是行业发展和保护医患关系的重要手段。胡大一呼吁，支架本身是好技术，但它的使用已远超单纯的医疗技术范畴，衍生为一个可能产生巨大经济利益的产业。

　　他最大的忧虑来自于目前的支架使用中，医院既当裁判员，又当运动员。胡大一指出，关于支架过度使用的讨论中，坚持认为我国支架不存在过度使用者展示的数据“中国接受支架的稳定性心绞痛的患者很少，同时承认支架获益最肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小，大多数支架患者被标记为不稳定性心绞痛或ACS。”

　　 “谁在检审数据，如何核实数据？不实数据比无数据更可怕，更有害。”胡大一指出，数据由各单位医生自行填表上报，这正是问题的关键。他呼吁，通过公正公平公开的透明机制来管检支架的使用。

　　心脏支架被滥用了吗

　　李和平告诉中国青年报·中青在线记者，讨论是否滥用支架，可以先从两个角度思考：一是是否不该放置支架而被放置支架。此种情况，如果医生诱导病人放置，则为滥用。二是不完全合乎指南的放置，也可以被称为滥用。李和平认为，后者是更为普遍的情况。“应该没有医生会在没有问题的血管里放支架。”

　　胡大一曾针对支架、心脏起搏器的风险表示了担忧。他指出，医生在患者血管里和体内放置了其不需要的金属异物，有的时候其病情非但没有减轻，还增加额外风险，如支架需“双抗（双联抗血小板治疗）”带来的出血风险，起搏器带来的感染，甚至败血症风险。胡大一担忧，过度医疗伤害患者，并进一步恶化医患关系。

　　心脏支架会在何种情况下遭滥用？胡大一曾发表观点，主要表现在几个方面。

　　其一是过度体检做冠状动脉CT，对一些CT发现斑块但没有临床症状的患者，不做有无心肌缺血的评估，直接冠状动脉造影，甚至冠状动脉内超声。只要最终狭窄大于等于、甚至小于70%就放支架。另外，众多稳定心绞痛的患者，被冠以不稳定性的诊疗，“被支架”，而这些患者往往被放置多个支架。

　　李和平就曾经见过一个病人心脏上放了13个支架。但这些支架并非一次放上，而是经历了5-10年，通过几次手术，陆续置入的。

　　张莉解释道，实践中单支架就能解决问题，但存在为了要求“完美”，植入两个或更多支架的情况。

　　 “支架主要是为了改善供血，缓解病人症状。例如某个患者冠脉病变很多处，但最重的可能只有一处。单支架可以处理，但植入后其他病变可能看着就不好了，可能进行支架连接再植入。”张莉说，冠脉血管连着放支架，多数放不了十几枚，此种情况，基本是支架内又发生狭窄，继续植入的。

　　胡大一还提到一种情况，即病人供应心肌的冠状动脉主干道血管——左主干和多支血管多处病变，本应进行搭桥手术，也被放置支架。

　　李和平和中国青年报·中青在线记者确认了这一说法。他说，一些病人冠心病程度非常严重了，例如三支血管都有75%以上的狭窄，或合并糖尿病等，此时，按照支架指南，心脏内科大夫不应该放置支架，而应该交给心脏外科做搭桥手术。

　　张莉也和中国青年报·中青在线记者确认了这一现象并不少见。“有时候我们转诊给上级医院的病人，应该做搭桥手术的，回来发现还是做了支架手术。”

　　应该开胸搭桥的病人，为何最终选择做了支架手术？李和平和张莉发现，原因并非单一的。

　　李和平告诉中国青年报·中青在线记者，全国有能力做心脏外科手术的医院有700多家，而其中一半医院年手术量在50例以下。因此，并非所有病人都有条件在当地医院进行心脏搭桥手术。

　　除了医疗水平的因素，病人也在手术中参与决策。李和平也提到，目前相关标准要求，冠状动脉狭窄程度在75%以上，才放置支架。但也有病人狭窄程度在60%多，也选择放置支架。此种情况可能是由于病人和医生觉得病情会发展至75%以上。

　　李和平坦言，对于相当一部分病人来说，开胸手术听起来更为恐怖，更多人选择微创手术，以减少手术风险和恢复的成本。一些病人抱着大手术伤元气的传统观念，更倾向于不动刀子治病。但对于这部分病人来说，支架的效果更小。病情发展到一定程度时，可能已经失去了搭桥手术的机会。

　　但医疗判断永远不是决策的唯一准则。在术前都会进行谈话，病人和家属只要有一方不同意，手术就不会进行。张莉说，除了这些原因，考虑到搭桥手术后如果出现问题，目前针对桥血管没有太好的处理方法，也是医生和病人纳入考量的因素。

　　心脏支架还不够 医疗资源有待下沉

　　 “站在大夫角度讲，（我们）都觉得心脏支架力度是不够的。”李和平了解到，我国搭桥手术每年实施5万多例，而这一数字在美国超过30万。他指出，PCI角度也会有类似的对比。

　　但整体不够，就意味着不存在滥用吗？李和平指出，资源再有限，也不排除被用在无效治疗上的可能。

　　2016年6月19日，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》在沈阳东北心血管病论坛期间发布。这一指南由著名心血管病专家、中国工程院院士韩雅玲牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成。

　　这份指南建议，对于稳定性冠心病（SCAD）患者，将冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄≥90%时可直接干预；当狭窄<90%时，应对有缺血证据或FFR≤0.8的病变进行干预。

　　李和平几年前就从相关学术文章中发现，美国支架手术中，绝对遵从指南的比例也不是特别高。该文章在解释这一数据时，也考虑到了医生的医疗判断在手术实施与否的决策过程中，并不起到决定性作用。

　　让不少医生更为忧心的是，有关心脏支架滥用的不准确论调太过盛行，会影响到真正需要的病人。

　　社会上曾有一个常见的说法，目前一半的心脏支架都可以不用放。这一并不来自于调查也没有数据支撑的说法，也成为苏州博士生举报导师引起舆论关注的一条“佐证”。

　　 “如果一个急性心梗的病人，被送到一个能很好地放置支架的医院去，想到这句话，他拒绝放支架了，那对病人来说是很大的损失。”李和平对这种说法感到忧心。

　　一位心血管内科临床博士、北京市某三甲医院心内科医生以同样的理由拒绝了采访。她认为，卫健委的数据已经清晰证明了，当前支架手术绝非滥用，而是不足。对这个问题过多探讨，反而会引起“胡说派”的反对，对真正的病人不利。

　　霍勇在第二十一届CCIF上指出，血管疾病介入治疗病例数过度集中在大城市、大医院的情况仍然显著，分级质控势在必行。

　　 “对于急性心肌梗死病人来说，最好的治疗手段就是在6个小时内放置支架。从这角度讲，我们的支架还远远不够。”李和平刚刚参加了一项有关我国心血管疾病住院死亡率的研究。他从数据中发现，不同地区的死亡率差异非常大。而这也是目前很难迅速得到解决的问题。

　　 “国家卫健委也在做疾病治疗质量控制，一级一级下去，就是要寻找一些关键指标，来针对性地对每个医院进行评估，给予一些干预和培训，能够从能力层面提高医疗水平。”李和平说。

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