支付方该如何看待真实世界证据用于罕见病？

药品研发、申请、审评、获批、上市后监管、报销，构成一个连续统一体。药品的最终消费者，是患者；患者使用药品，离不开支付方（payer），当罕见病、支付方、真实世界证据（real world evidence， RWE）这几个热点聚焦在一起时，孤儿药研发中，有什么成功的RWE用例？面临什么样的机遇和困难，不妨看看对欧、美国家支付方的调研结果。三个热词：罕见病、支付方、真实世界证据Syneos Health最近发布题为《真实世界价值：推进支付方对罕见病真实世界证据的了解》（Real World Value： Advancing Payer Understanding of RWE in Rare Disease）报告。根据Syneos Health的最新报告，对于在设计、测试和审查罕见病疗法中采用应用真实世界证据RWE，尽管越来越受到关注，但支付方在做出报销和处方决定时，情况如何？Syneos Health以通讯调研的方式，调研美国、欧洲的支付方、药品开发商、监管专家，以及患者权益组织，研究了有关生成和使用RWE的问题。报告表明，美国的受访者，似乎对RWE有更多了解。尽管55％的美国支付方表示，熟悉RWE条款，但他们表示，相关机构并未广泛使用相关术语。37%受访的欧洲支付方，表示并未广泛应用RWE术语。此外，尽管60％的美国受访者表示，RWE可以在现实情况下提供稳健可靠的数据（robust data）；但只有42％的欧洲受访者表示RWE反映了现实情况。受访的所有美国支付方都指出，不同电子病历之间，缺乏标准化和互操作性。超过一半的受访者表示，缺乏标准化与互操作性，是采用RWE面临的最大限制因素。相比之下，欧洲受访者中，只有34％认为，最大问题是缺乏标准化。对RWE的接受程度，在不同的欧洲国家，差异很大。在意大利和西班牙，RWE可以影响国家层面与地方层面的支付方决策。但在德国，对于来自于医药商的RWE的有效性，支付方表示质疑。该报告强调，在支付方、监管机构和医药商的关注重点方面，存在脱节。部分原因在于，在支付者的预算问题上，罕见疾病排名靠后。此外，受访的美国支付方，大多将RWE视为在标签扩展，或是上市后监督中采用的工具；相关受访者并不认为，RWE与真实世界数据（real world data）可用于确定新产品安全性和有效性。Syneos Health首席执行官Alistair Macdonald先生在一份声明中表示，相关研究表明，支付方愿意使用RWE，但是必须弥合RWE有效性和价值方面的知识鸿沟，改善罕见病患者的药物可及性。“来自于利益攸关方的反馈表明，支付方需要协作，结构合理的演练和标准制定，以便能够与其它的行业利益攸关同步前行。关键在于对话，现在正当其时”。 “尽管在罕见病领域，围绕RWE参与度，支付方与行业和监管机构不同，但只要监管机构和行业团体关注支付方的担忧，进一步加深了解，就不会有任何障碍。”药品监管机构的态度现实情况却是，监管机构越来越鼓励使用RWE。FDA已发布正式指南，阐明和回答了有关数据源、数据生成、有效性、实用性等的问题。前任局长Scott Gottlieb医生，一直倡导RWE。近日，在《美国管理医疗杂志》（National Journal of Managed Care）组织的以患者为中心的医疗照护（Oncology Care）上，Gottlieb医生认为，在药品审批中运用RWE，将呈现更快的加速态势。包括来自于电子病历和医疗保险索赔数据的RWE，能够让监管机构“填补空白”。Gottlieb医生表示，当用于评价罕见病症或其它未竟医疗需求时，通过采用RWE，甚至可以去除严格随机化的要求。去年12月，时任FDA局长的Gottlieb医生，在FDA公布的《FDA真实世界证据计划框架》文件中，深入阐述了RWE。这份文件，说明了FDA将如何依据《21世纪治愈法案》（21st Century Cures Act）规定，执行国会指令。国会授权FDA，对一个至少覆盖1千万名患者的数据库，投入5000万美元；这意味着，FDA必须证明使用这笔投入的合理性。Gottlieb医生认为，对于RWE的运用来讲，这是一个真正的转折点，意味着，有义务弄清楚，如何使用这些实际数据去回答监管问题。对于RWE，尽管尚不完全清楚，但Gottlieb医生表示，伊马替尼（格列卫）较新的适应症获批，就是基于目前被称为RWE的证据。他表示，变化已经发生，当申办方提交采用电子病历或保险索赔数据的申请时，监管机构将负责将证据整合到决策过程的方法。“大家推开一道门，就会改变态势。”实用性（pragmatic trial）、单臂研究、合成对照臂试验（synthetic trial）等创新的研究方法，有望改变生物药物研究，尤其是在罕见病中。欧美的药物开发人员和监管机构，正在扩大这些研究模型的使用。这些研究模型，依赖于源于自然历史、登记册、患者病历，处方，以及保险索赔数据库等的RWE。