新冠肺炎诊疗方案第七版：磷酸氯喹减量 托珠单抗首次被纳入

3月4日，国家卫健委医政医管局正式下发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》。其中，磷酸氯喹用法用量调整，托珠单抗首次被推荐用于免疫治疗。

磷酸氯喹减量，此前被爆存

自国家卫健委下发诊疗方案以来，抗病毒治疗的药物就一直备受业内关注。

在抗病毒治疗中，第七版将磷酸氯喹的用法用量进行了调整。第七版里提到，磷酸氯喹适用于18~65岁成人，体重大于50公斤者，每次500mg、每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次。而第六版中磷酸氯喹的使用要求是成人200mg，每日2次，疗程不超过10天。

上述对于磷酸氯喹用法用量的调整，与国家卫健委医政医管局在2月28日《关于调整试用磷酸氯喹治疗新冠肺炎用法用量的通知》基本相差不大，通知中提到磷酸氯喹用于新冠肺炎治疗适用于18岁～65岁成人。体重50kg以上者每次500mg、每日2次，疗程7天；体重50kg及以下者第1、2天每次500mg、每日2次，第3～7天每次500mg、每日1次，疗程7天。

2月19日，国家卫健委新冠肺炎第六版诊疗方案里首次将磷酸氯喹纳入。2月21日，湖北省卫健委向湖北各市、州、直管市卫健委及部省属医疗机构下发《关于严密观察磷酸氯喹使用不良反应的通知》。通知提及，磷酸氯喹被纳入新冠肺炎推荐用药，根据中国科学院武汉病毒所通报，该药在成人中的致死剂量为2-4g，而且是急性致死。湖北要求各定点医疗机构在使用该药物过程中进行严密观察，出现的个案信息请及时报告省卫生健康委。

随着磷酸氯喹数据进一步丰富，国家卫健委为确保该药在临床使用中更加安全有效，将磷酸氯喹用于新冠肺炎治疗用法用量进行调整。先是医政医管局发文，再是纳入第七版诊疗方案，速度也是相当之快。

除此之外，新版诊疗方案在抗病毒治疗中还补充：对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。

托珠单抗被纳入，两项试验在进行

值得关注的是，第七版诊疗方案在重型、危重型病例的治疗中增加了“托珠单抗”用于免疫治疗。适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。具体用法如下：

新浪医药通过查询中国临床试验注册中心发现，近日托珠单抗与新型冠状病毒肺炎(COVID-19)有关的有两项，一项是中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）主导的“托珠单抗在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)中的有效性及安全性的多中心、随机对照临床研究”；一项是西安交通大学第二附属医院主导的“托珠单抗、丙种球蛋白、持续肾脏替代三联疗法在重症新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的作用”，该研究尚未获得伦理委员会批准。

临床案例显示，在危重症病人中可见细胞因子风暴发生，这是人体内的一种过度免疫反应。它会导致患者病情在短时间内急剧恶化。最终导致低血压、凝血障碍、心肺肝肾等重要器官功能衰竭以及急性呼吸窘迫综合征，危及生命。

托珠单抗注射液（商品名：雅美罗），原是一种用于治疗风湿等疾病的药物。从原理上讲，托珠单抗注射液是一款白介素6（IL-6）拮抗生物药，尽管IL-6不是新冠肺炎中的唯一炎症因子，但它是炎症因子的重要启动信号，控制IL-6可能有助于细胞因子风暴的控制。

另外，第七版诊疗方案对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。这也是为了降低炎症风暴的发生概率。

血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌 流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

附：《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》解读

一、前言

在前言部分，增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势。”“随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累，为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。”

二、传播途径

增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”

三、增加“病理改变”

按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。

四、临床表现

（一）增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。

如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。”