JAMA：进入精准医药时代以来的早期回报

精准医药为患者带来了希望，但与此同时，负责管理医疗支出的机构，却难免会产生担心。相关的患者能否生活更长时间，生活得更健康？社会能否负担得起？这些都是大家关心的问题。

近日，JAMA发表哈佛大学应用经济学Otto Eckstein讲习教授David M. Cutler博士文章，分析了进入精准医药时代以来的早期回报。对精准医药时代早期回报的分析，结果究竟如何？

癌症精准治疗药物

精准医药时代已经到来。依据检测的结果，多个精准治疗药物获批。一些针对艾滋病与血栓栓塞症等多种病症的药品，依据药物学原理，通过1种或多种，为患者量身定制精准治疗药物。癌症治疗药物，一直是精准医药的主要重点。在刚刚过去的2019年，批准了11个新分子实体癌症治疗药物。

一些癌症精准治疗药物取得了引人注目的成功。在这些药品中，伊马替尼在慢性髓系患者中，应答率（response rate）为95%，将质量调整寿命延长约9年。在17p缺失慢性淋巴细胞白血病患者中，维纳妥拉（venetoclax）的应答率为80%。CAR-T药物tisagenlecleucel用于治疗急性淋巴细胞白血病，24个月缓解率（remission rate）为62%。

尽管如此，精准医药对于癌症患者的总体治疗效果，尚不明显。2018年，在JAMA Oncology杂志发表的一项研究结果报道，截至2018年1月，只有8％的癌症患者能够用上精准药物，而实际上，最终只有5％的患者从中受益。即使在发生响应的患者中，很多药物所增加的生存期，也只能以月计。在某种程度上，出于对成本-效益（cost-effectiveness）方面的考虑，截至2018年底，在2013年至2017年间上市的54个癌症治疗新药中，德国只有80％可报销，法国为69％，美国为96％。

对成本的影响

对于精准医药对成本的影响，经济学家们并不确定。由于精准药物的生产成本不菲，因此，定价往往更高。此外，对于更为有效的精准药物，患者和保险公司，愿意支付更高的价格。另一方面，采用精准药物，有利于减少使用各种药物的不同种类癌症患者的比例。

迄今为止，癌症用药的总支出相对较少。尽管在2011年至2018年之间，经通货膨胀因素调整后的癌症用药支出，增加了300亿美元，但这仅占同期个人医疗保健支出总额增长的6％。考虑到估算的行政费用的花费，是癌症用药花费的4倍，因此，对精准药物费用的过度关注，大家应谨慎看待。

比总支出更好的指标，是成本-效益（cost-effectiveness），也就是说，使用相关药品治疗患者的获益，是否超过成本？纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）开发了“drug abacus”工具，评估2001年至2013年间获批的52个癌症用药的成本-效益。按照传统的生命价值评估方法，只有少数几种新药的成本是值得的。而依据成本-效益标准，如果是针对癌症用药定价，则支出将减少30％。

个体化癌症治疗的一个重要特征是，癌症用药的使用，似乎主要限于获批的相关适应症。很多癌症用药，首先在已经出现癌症转移病例中测试；采用这样的做法，能够使得临床试验招募更加容易。此外，从开始治疗，到有意义的临床试验终点的时间更短。有时，甚至临床试验还在进行中，或在完成之前，就标签外使用药物，用于治疗早期癌症，或某些其它的癌症类型。据估算，标签外使用，在某些癌症用药的使用中，占30％。

然而，对于新的治疗药物，保险公司通常会在获批前要求，相关药品只限于药品获批时规定的相关患者群体使用。医疗保险（Medicare）要求，癌症用药的标签外使用，应至少有1个相关的纲要（compendium）支持。同样，联合健保公司（United Healthcare）要求，在癌症用药获批之前，或相关指南规定之外的医疗使用，应在有具体理由的情况下，遵守国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南。根据相关估算结果，每年新获批的癌症用药中，用于不足1万名患者的，占87%。

相关药品的使用，也可能受限于药品本身的复杂性。学术医疗中心以外的学家，并不总是能够认识到，新的疗法和指南的变更，往往并不会很快。靶向治疗药物使用所需的方法，并非随处可得。让患者参与决策，可能会很复杂。高成本分担，也会导致使用受限。对于参加医疗保险Part D（没有自付限制）的患者，这是一个实实在在的挑战。

直到最近，癌症用药的定价趋势，一直相当稳定。从上世纪90年代中期至2010年代中期，癌症用药的上市标价，每年上涨约8500美元。但是，过去几年中，出现了显着的异常值（outliers）。由于这些个体化药物是针对每个具体患者的，因此，相关药物的标价，比其它药物高一些。更为重要的是，相关药物较高的标价，也相应地反映了较高的效益。根据临床与经济评价研究所（Institute for Clinical and Economic Review， ICER）的估算结果，即便在上述标价情况下，两种相关药品都具有成本-效益。癌症用药的价格上涨趋势是否会继续，或者相关的标价是否仅适用于特定情况下的偏离，目前尚不清楚。