国务院：摸索将契合前提的“互联网+”医疗服务归入医疗保证范畴

4月22日，国务院办公厅宣布对于树立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的指导意见。

意见指出，逐渐将多发病、罕见病的一般门诊用度归入兼顾基金付出范畴；一般门诊兼顾笼罩职工医顾全体参保职员，政策范畴内付出比例从50%起步，跟着医保基金接受才能加强逐渐进步保证程度，报酬付出可恰当向退休职员歪斜；团体账户可以用于付出参保职员自己及其配头、怙恃、子女在定点医疗机构就医产生的由团体负担的医疗用度等；摸索将契合前提的“互联网+”医疗服务归入保证范畴。

附：

国务院办公厅对于树立健全职工根本医疗保险

门诊共济保证机制的指导意见

国办发〔2021〕14号

各省、自治区、直辖市人平易近当局，国务院各部委、各直属机构：

为进一步健全相助共济、义务共担的职工根本医疗保险（以下简称职工医保）轨制，更好解决职工医保参保职员门诊保证成绩，实在加重其医疗用度负担，依照党中央、国务院对于深入医疗保证轨制改造工作部署，经国务院批准，现就树立健全职工医保门诊共济保证机制提出如下意见。

一、总体要求

（一）指导思维。以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻党的十九年夜和十九届二中、三中、四中、五中全会精力，既努力而为、又不自量力，保持大家尽责、大家享有，欠缺轨制、领导预期，放慢医疗保证重点畛域和症结环节改造，将门诊用度归入职工医保兼顾基金付出范畴，改造职工医保团体账户，树立健全门诊共济保证机制，进步医保基金使用效率，逐渐加重参保职员医疗用度负担，完成轨制加倍公道更可继续。

（二）根本准绳。保持保证根本，履行兼顾共济，实在保护参保职员权柄。保持安稳过渡，坚持政策间断性，确保改造前后报酬顺畅衔接。保持协同联动，欠缺门诊保证机制和改良团体账户轨制同步推动、逐渐转换。保持就地取材，在整体设计根底上，鼓舞处所从理论动身，踊跃摸索加强职工医保门诊保证的无效路径。

二、次要步伐

（三）加强门诊共济保证功效。树立欠缺职工医保一般门诊用度兼顾保证机制，在做好、等群众负担较重的门诊慢性病、特别疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保证任务的根底上，逐渐将多发病、罕见病的一般门诊用度归入兼顾基金付出范畴。一般门诊兼顾笼罩职工医顾全体参保职员，政策范畴内付出比例从50%起步，跟着医保基金接受才能加强逐渐进步保证程度，报酬付出可恰当向退休职员歪斜。针对门诊医疗服务特色，迷信测算起付尺度和最高付出限额，并做好与住院用度付出政策的衔接。同步欠缺城乡住民根本医疗保险门诊兼顾，并逐渐进步保证程度。

依据医保基金接受才能，逐渐扩展由兼顾基金付出的门诊慢特病病种范畴，将部门医治周期长、对安康侵害年夜、用度负担重的疾病门诊用度归入共济保证，对部门得当在门诊展开、比住院更经济不便的特别医治，可参照住院报酬进行治理。不时健全门诊共济保证机制，逐渐由病种保证向用度保证过渡。将契合前提的定点批发药店提供的用药保证服务归入门诊保证范畴，支持外配处方在定点批发药店结算和配药，充沛发扬定点批发药店便平易近、可及的作用。摸索将契合前提的“互联网+”医疗服务归入保证范畴。

（四）改良团体账户计入方法。迷信合理确定团体账户计入方法和计入程度，退职职工团体账户由团体交纳的根本医疗保险费计入，计入尺度准绳上节制在本保缴费基数的2%，单元交纳的根本医疗保险费全体计入兼顾基金；退休职员团体账户准绳上由兼顾基金按定额划入，划入额度逐渐调整到兼顾地域依据本意见施行改造昔时根本养老金均匀程度的2%左右。团体账户的详细划入比例或尺度，由省级医保部分会同财务部分依照以上准绳，指导兼顾地域联合当地理论研讨确定。调整兼顾基金和团体账户构造后，添加的兼顾基金次要用于门诊共济保证，进步参保职员门诊报酬。

（五）规范团体账户使用范畴。团体账户次要用于付出参保职员在定点医疗机构或定点批发药店产生的政策范畴内自付用度。可以用于付出参保职员自己及其配头、怙恃、子女在定点医疗机构就医产生的由团体负担的医疗用度，以及在定点批发药店购置药品、、医用耗材产生的由团体负担的用度。摸索团体账户用于配头、怙恃、子女参与城乡住民根本医疗保险等的团体缴费。团体账户不得用于公共卫生用度、体育健身或摄生保健消费等不属于根本医疗保险保证范畴的收入。健全欠缺团体账户使用治理方法，做好出入信息统计。

（六）增强监视治理。欠缺治理服务步伐，立异轨制运转机制，领导医疗资本合理应用，确保医保基金稳定运转，充沛发扬保证功效。严厉执行医保基金估算治理轨制，增强基金考核轨制和内节制度建设。树立对团体账户全流程动静治理机制，增强对团体账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行动和医疗用度的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等守法违规行动。树立医保基金平安防控机制，严格袭击欺诈骗保行动，确保基金平安高效、合理使用。立异门诊就医服务治理方法，健全医疗服务监控、阐发和稽核系统，领导定点医疗机构规范提供诊疗服务。放慢全国同一的医疗保证信息平台建设，推动门诊用度异地就医间接结算。通过协同推进下层医疗服务系统建设、欠缺家庭大夫签约服务、规范恒久处方治理等，领导参保职员在下层就医首诊。联合欠缺门诊慢特病治理步伐，规范下层定点医疗机构诊疗及转诊等行动。