医疗和药品的价格管制 是现实还是梦想

　　目前，政府开始管制医疗服务价格，规定诊疗费用（挂号费）只能是统一的5元，不准高于这个标准，但这样的管制并不能降低患者的负担。具有垄断地位的医生（医院）为了实现垄断收益，为了实施差别定价，在收取5元挂号费之外，会给富人处方一盒价格为995元的药品（医院采购价50元），给中产者开一盒495元的药（采购价30元），给穷人开一盒45元的药（实际采购价5元），这就是所谓的“以药养医”体制。三个患者的医疗费用没有任何下降，还是1000元、500元和50元，但社会资源却被浪费，因为患者本不需要吃这些药品。

   
　　有人会说，现在不但诊疗服务价格被管制在5元，政府同时开始管制药品最高零售价。比如，上述那种医院自主定价为995元的药品，政府规定最高零售价不准超过200元，这样就会降低患者的医药费用。

　　果真如此吗？未必。因为管制药品最高零售价后，过度用药、滥用药现象开始出现。例如，如果没有新的高价药品替代，现在医生会给那个富人患者处方5盒上述药品，并将该药品定价为199元/盒，没有超过政府规定的最高零售价。自然，患者的医疗费用依然没有下降，还是1000元，社会资源依旧被浪费。

　　如果此时药企开始向医院提供一种单独定价的新药，医院可以将其定价为497.5元，而且其采购价格不超过125元，那么医院（医生）将会给那个富人患者处方这种新药两盒，患者的医疗费用依然没有下降，还是1000元。这正是中国近十多年来发生的事情，一旦一些药品的最高零售价被政府强制降低，医药企业总能够利用新药审批和单独定价政策给医疗机构及医生提供新的高价药品供其处方。

　　需要指出的是，公立医院充分利用了在药品采购方面的买方垄断地位，隔绝来自药店在零售环节的价格竞争，以维持其药品零售的垄断高价。受制于公立医院的买方垄断地位，医药生产企业主动或被动地配合医院将医院和药店分割成相互隔离、没有竞争的两个市场：同一种药品（相同的有效成分，相同的化学名或通用名）但是不同的商品名（生产厂家不同，品牌不同），医院购销其中的高价药，这类药品医院不允许在药店销售，因此药店不能和医院进行价格竞争，医院处方的药品患者很难在药店买到，也就很难进行价格比较，由此有效地维持了医院的药品零售卖方垄断地位，也使得政府监管部门包括招标部门很难进行价格比较，从而无法有效压低药品最高零售价和政府集中招标价。

　　这样药价就真的能降下来了吗？非也。因为要想让该药零售价达到199元，可以将其采购价提高到173元，然后医院加价15%即可达到目的。这种利用在药品采购上的买方垄断地位，医院和药品供应商合谋抬高药品采购价的行为并不鲜见（比如央视2010年5月份曝光的那个药品芦笋片，实际出厂价是15.5元，但名义采购价却高达185元)，只不过那虚增的采购价并不会归药品供应商所有，其中大部分会以返利和回扣的形式返还给医院及医生。

　　这里需要注意的是，被抬高的批发价不能全部以返利和回扣的形式返给医院及医生，由于名义批发价提高，药品供应商要么需要多缴税，要么需要倒卖发票以偷税漏税，同时由于返利特别是回扣需要以现金形式支付，因此医药企业需要洗钱以获得现金，同时送回扣需要大量的医药代表，这些医药代表也要拿取报酬。因此，上述虚增药品批发价，然后以返点和回扣形式给医院（医生）返钱的药品购销模式显著抬高了药品配送成本。总之，现行加价率管制的结果是，患者的医疗费用并没有下降，而社会资源浪费得更多。

　　时间久了，有关部门也发现在统一的加价率（如15%）管制下医院及医生偏好虚增药品采购价格，偏好购销高价药，于是决定“改进”加价率管制方法。在上述所有管制措施依然保留的情况下，将原来的统一加价率改为差别加价率：低价药高加价率，高价药低加价率。比如采购价30元以下的药品加价率可以达到30%，而采购价150元以上的药品加价率只能是10%。政府期望这样的差别加价率政策能够诱导医院医生购销低价药品。