医改收官 公立医院改革不尽人意

　　2011年是《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011)》颁布实施的第三年，“新医改”到了收官之年。梳理“新医改”颁布实施三年工作进程不难发现，其五项重点内容中，基本医疗保障、基本医药制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务的改革进展较快，但仍存在不少需进一步解决的问题。而作为最大难点的公立医院改革进程则不尽如人意，改革已到攻坚时刻。

   
　　上海市卫生发展研究中心主任胡善联认为，近三年我国城乡基本医保制度建设成就可打95分。但要看到三种医保之间保障水平还有近十倍的差异，资金筹集总量偏低，抗风险能力还比较弱，个人的平均医疗负担仍在30%以上，而且近年住院与门诊费用仍在增长，影响患者的受益程度“十二五”期间，基本医保应由“扩大范围”转向“提升质量”，提高补偿水平，通过不断提高参保率和政府补助标准，探索建立重大疾病保障机制。

   
　　经济发展和人员流动性越来越大，对医保制度提出了新的要求。孙志刚说，为了让群众看病报销更方便、更便捷，基本医疗保障管理制度也在不断创新。比如，推广就医“一卡通”，实现统筹区域内医药费用即时结算。已有18个省份开展省内异地就医即时联网结算，一些地方探索跨省“点对点”联网或委托结算，减少了群众“跑腿”、垫资。同时，商业健康保险也得到了积极的发展。2010年商业健康保险保费达到677.5亿元，比2008年增长15.7%。

   
　　基本药物制度在实行过程中也存在着不少问题。除基本药物断货外，今年的2000%利润率“畸价药”事件以及心脏手术必须药鱼精蛋白、乙型血友病“救命药”“九因子”缺货现象，都在一定程度上暴露了基本药物在目录设置、招标采购等方面的“短腿”。2009年8月，我国开始启动实施基本药物制度。2009年8月，国家发布了《国家基本药物目录(基层版)》，遴选确定了307种基本药物。各地根据当地实际和群众用药习惯，又增补了部分药品种类。

   
　　随着新的基本药物招标采购制度的不断推进，药品流通环节的“水分”将被逐步挤掉，群众用药负担下降，基层医务人员用药行为逐步得到规范，价格合理、质量可靠的平价药终将真正惠及千家万户。目前，我国已初步建立国家基本药物制度。2011年，政府办的5万多个基层医疗机构全部配备使用基本药物且实行零差率销售，结束“以药补医”历史，药品价格平均下降30%左右。

   
　　农村基层医疗卫生服务网络以及城市社区卫生服务机构是我国医疗卫生服务体系的“网底”，承担着人民群众健康守门人的职责。按照统一部署，到2011年12月底，全国所有基层医疗卫生机构的综合改革将基本完成，建立起公益性的管理体制，竞争性的用人机制，激励性的分配机制，规范性的药品供应机制和长效性的经费保障机制。此外，基层医疗卫生服务正在“从疾病治疗向全面健康管理转变，保障群众不生病、少生病。”除了看病以外，基层医疗卫生机构还承担10类基本公共卫生服务项目等健康管理职能，服务方式向上门服务和主动服务转变。

  
　　卫生部副部长张茅说，在推进政事分开、管办分开方面，国家联系试点城市探索大卫生体制下实现管办分开的具体模式。围绕理清政府与公立医院的职责、院长的选任和激励约束机制的完善三方面加强探索，通过签订委托管理合同或综合目标管理责任书、建立公益性为导向的绩效考核体系、建立以理事会为核心的法人治理结构等方面，加强政府对公立医院的管理。公立医院改革是医改的难中之难，被认为在五项重点改革中进展最为缓慢。由于长期以来政府对医院投入不足，“以药养医”的逐利机制让公立医院偏离了公益性方向。

   
　　从“反商业贿赂“优质护理工程”到“预约挂号”等，近年公立医院不遗余力地进行着点滴“改良”，但因收红包回扣、收费不合理、医生态度差等原因，公立医院仍屡遭诟病。最近的一次国务院深化医药卫生体制改革领导小组会再一次提出，全面推进公立医院改革，坚持公立医院的公益性质，推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，改革以药补医机制，完善公立医院管理体制，搞好便民服务。

   
　　目前我国医疗机构实行的“以药养医”的补偿机制，造成药价虚高、诱导服务、医患关系紧张、看病贵等一系列问题，而补偿机制改革正是公立医院改革的重点。哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立认为，医务人员受鼓舞的目标远没有实现，医生仍然没有体面地通过自己的劳动实现价值。如果仅仅改掉医务人员的利益，而不真正触动根本的运行机制和补偿机制等，改革最终难以走下去。