医疗支付在改革中要发挥作用

　　医疗支付方式改革的前提，是从“补供方”为主导的筹资方式改为以“补需方”为主导的筹资方式。改革后的医疗筹资方式要以第三方支付（医疗保险）为主导。改革前的筹资方式，是将医疗资金直接投入给医疗供给方（医疗机构），从而无需经过第三方渠道，因此便不存在所谓的支付方式改革。将医疗资金直接投入医疗机构，只能通过政府预算的补偿机制，这种医疗筹资方式简称为“补供方”；而政府采取多种筹资形式和渠道把资金投入医疗保险，学界称其为第三方支付的筹资方式，简称为“补需方”。

   
　　从我国新医改方案起草开始，就一直存在着“补供方”与“补需方”两种观点的争论。从最后通过的新医改方案以及3年的医改实践来看，“补需方”占了主导地位。各级政府大力推进建立全民覆盖的社会医疗保险体制，在很短的几年内，城乡基本实现了医疗保险的全覆盖，尽管其保障水平还有待提高。

   
　　相对缩小“补供方”并非完全否定“补供方”。因为公立医院要承担大量的公共卫生任务，承担政府委托的公益性任务，医院以医疗为主同时也要扩大预防。改变医院趋利动机的方向、实行基本药物零差率、调整医院绩效评价体系，都需要加大政府对医院的供方投入。改变政府对医院供方投入的运行机制，按照财政体制改革的要求对政府供方投入实行财政统一核算，使医院实行阳光理财，这是从今年开始普遍实行的医院财务会计制度改革的目标。

　　同时，基层社区卫生服务系统虽然有医疗功能，但是它不是医院，要强化其公共卫生、健康教育、妇幼保健、健康促进及治未病功能，发挥全科医学和医疗服务守门人作用，这是英国和加拿大等需方投入占绝对优势的国家供方投入的基本形式。而且，全科医师还是政府需方投入的执行者和监管者。通过政府集中统一的财务管理基层医疗机构，切断收支间的联系，可以消除医疗机构的创收动机，是解决过度医疗、缓解“看病难、看病贵”、减轻病人疾病负担的重要途径。因此，尽管推广“补需方”筹资模式是医疗支付方式改革的必要前提，但它和相对加大供方投入并不矛盾。

  
　　此次新医改中，医疗支付和医保体系建设被公认为进展较为顺利的一项。在数千亿元的投入之后，基本医疗机构的医疗保障的覆盖率已达到95%左右。虽然保障水平仍不算高，但医保已成为一支不可忽视的买方力量。最初，医保主要通过制订药品目录和按项目收费的方式，来分别控制药品和医疗费用，但其弊端显而易见。医院通过开自费药品和大检查，就能够轻而易举地规避医保的控制。

   
　　值得注意的是，从2012年起上海将由医保局接替卫生局实行药品招标。据透露，在有关专家为国务院医改办完成的药品招标改革课题中，招标主体的改革设想与上海的做法一致。这充分表明，医保将不仅在后台埋单，而要更多地前台登场、更主动地参与费用控制。
 

　　卫生部在2011年12月召开的例行发布会上，再提费用控制问题，称之为此轮公立医院改革的一项重要任务。其实人保部在早些时候就颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，希望推动医保付费机制的改革，有效控制医疗费用的过度增长，但总额预付制、按病种付费等新支付方式的推广进展不快。总额预付锁定了医保支付的上限，有效控制了医保的风险；而以临床路径为依据的按病种付费能够促进诊疗行为的规范化、合理化，人保部的探索方向似乎是两者结合的支付模式。