北京用医保政策力推社区首诊

　　近日，北京市卫生局副局长梁万年在接受北京市“两会”代表咨询时表示，北京市卫生局规划，2009年将在城镇医保参保老人社区首诊试行的基础上，逐步向公费医疗、城镇基本职工医疗保险的参保人员、新型农村合作医疗的参合农民推行社区首诊，未来两年内，北京参保常住居民全面实现社区首诊。

　　前瞻：社区首诊是必然趋势　　

　　事实上，北京市探索社区首诊的步伐早已迈出。2006年初，在卫生部例行新闻发布会上，卫生部有关负责人表示，将推行社区首诊和双向转诊制的计划。随后，北京市卫生局就开始推动社区首诊的试点工作。与近日消息不同的是，当时推行社区首诊并未与医保挂钩，也明确表示不硬性推行。

　　武汉大学公共卫生学院教授谭晓东认为，社区首诊是我国医疗体制改革中的重要一环，以往我国医疗体系有“重高端”的倾向，医疗资源分布不均，大量集中在三甲医院，从而也让老百姓逐渐形成了大病小病都往三甲医院跑的习惯。“实际上，这是一个长期以来形成的观念误差。”谭晓东说，与国外居民成熟的首诊观念相比，这种观念下的就医行为对我国有限的医疗资源造成了浪费。

　　“我们社区医生、居民都非常欢迎推广社区首诊制度。”北京市昌平区兴寿镇社区卫生服务中心邓纯国医生表示，“从社区医生的角度来讲，作为社区居民的‘健康守门人’，我们有责任为他们分诊和转诊；从社区居民的角度来讲，社区相对较低的医疗费加上医保报销比例的优惠可以减少他们的医疗支出。”

　　在此后一年多的时间里，北京市卫生局通过大幅降低药价，提高医保报销比例，派专家下社区“坐诊”，建立双向转诊“绿色通道”，免挂号，推广“家庭医生”制等办法，鼓励居民“社区首诊”。

　　2007年底，北京市卫生局召开社区卫生工作会，推出一项新规定：从2008年起，低保户和参加居民基本医疗保险中的“一老”必须到社区卫生服务机构首诊，才能享受相应的医保报销。而从2009年开始，这一“首诊”规定所覆盖群体的范围极可能逐步增加。

　　事实上，通过医保报销引导患者社区首诊的做法，已在上海得到较好的推广。据上海市卫生局2007年的统计，该市自2007年2月推行社区首诊后的头8个月内，全市已在社区签约首诊的市民突破100万人，政府为约1000万人次减免费用共计8000余万元，让上海市民享受到了社区首诊的好处。

　　复旦大学公共卫生学院教授龚幼龙表示，社区首诊是一个很有优势的制度，通过被称为“健康守门人”的社区医生分诊，不但能在基层解决80%左右的常见病，而且可以使得各级医疗机构的分工更加完善，推行社区首诊是值得肯定和倡导的。

　　对于利用医保政策“强制”居民社区首诊，龚幼龙认为这是一种引导，他指出，医保本身就具有调节患者流向的控制作用，是一个很好的调节阀。

　　谭晓东也指出，用政策改变行为在现代社会中是一种行之有效的方式，例如为儿童注射疫苗的习惯就是在国家政策的大力推行之下逐渐形成的。社区首诊的筛选是一个有利于合理分配医疗资源的过程，在国外，无论是对医生还是患者而言，家庭医生首诊的观念早已深入人心，而此项政策的出台将能很好地促进中国居民就医理念的转变，进而改变其就医行为，使有限的医疗资源得到充分合理的使用。

　　前提：社区须能满足群众需求　　

　　对于“强制”居民社区首诊的做法，不少市民担心，医学是非常复杂的事，很多大病开始时症状也很轻微，“常见病、多发病”和“大病”该如何界定，在社区首诊是否会被耽误病情？目前，在全面推行社区首诊所面临的障碍中，主要是社区卫生服务和诊疗水平的问题，不可否认，现在国内社区医生和国外的全科医生、家庭医生，在知识能力结构、培养的方式方法上有较大差距。

　　推行社区首诊必须要以优良的社区医疗服务质量为基础，曾经在国外学习考察的谭晓东，结合自己在加拿大的就医感受说，国外在医学教育中有成熟的全科医学分支，因而其负责首诊的全科医生在技术水平上有良好的保障；其次，全科医生不仅仅是负责治疗，他们需要为居民提供初步体检、咨询、健康教育、行为干预以及联系专科医生完成转诊的服务。近两年，国内的社区医生通过各级卫生部门组织的培训已经取得了长足的进步，但距离满足老百姓的健康需求仍有差距，有待提高。

　　目前，在全国推行社区首诊还存在一定难度，但邓纯国认为，就北京地区而言，社区卫生服务机构和社区医生已经做好了相应的准备。邓纯国介绍说，这首先体现在社区的硬件配置上，包括数个郊县区在内的北京社区卫生服务中心已经具备较为完善的网络，社区医生不但可通过网络为患者办理医保报销，也可以通过网络进行居民慢病管理。其次，北京地区正在加强社区医护人员的技能培训，到2010年，全市社区卫生人员将全部持证上岗。“我在前年就拿到证了。”邓纯国说，在他相熟的同行中，年轻的社区医生大多已经拿到了“全科证”，部分年纪稍大的医生也仍在努力。邓纯国坦言，推行社区首诊后工作量必然会增加，社区人员不足的压力将显现出来，社区医生的工作压力也将增大，他希望能够继续得到政策和资金上的扶持，从而克服这些困难。

　　在表示支持医保引导社区首诊的同时，龚幼龙也强调，目前我国在推行社区首诊的过程中还有一些问题有待解决，一个是社区医疗服务水平还需提高，另一个问题是部分在大医院确诊的患者反映，其需要长期服用的部分药品不在基本药物目录之列，在社区开药受到限制。因此，完善社区基本用药目录，提高基层医疗水平，将扫清制约社区首诊推广的障碍。

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　　利用医保政策推行社区首诊制，主要是通过政策引导参保人转变就医观念，“小病在社区，大病上医院”，避免医保基金浪费，减轻个人负担。参保居民（急诊患者除外）应先到社区卫生服务机构首诊，由社区医生根据病情诊治疑难程度以确定是在社区进行治疗，还是转向大医院或专科医院做进一步诊治。因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　目前，英国超过90％以上的居民由社区全科医生提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务，除急诊外，一般专科治疗均需通过全科医生转诊；在美国，居民有病必须先看家庭医生或全科医生，如病情严重要去大医院就诊，患者须持有全科医生的转诊单，直接去大医院就诊，医疗花费将无法报销。