我国小儿室间隔缺损介入治疗存在诸多问题

　　我国先天性心脏病(先心病）患病率为6.78%，每年新出生先心病患儿高达10万~15万例，其中室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)约占先天性心脏病的20%。随着各方面技术的发展，目前国内VSD介入治疗的总数量已为全球之首。在积累丰富经验的同时，也随之产生了许多问题。本文就我国小儿VSD介入治疗存在的问题做了综合性阐述。

　　□本报记者 陈铮

　　室间隔缺损（VSD）是指左右心室之间存在着异常交通，引起心室水平的分流，导致血流动力学的紊乱。目前治疗方面包括传统的外科手术治疗、介入治疗以及近几年开展的内外科镶嵌治疗。介入治疗是指经皮穿刺，将导管或装置插入到心血管腔，达到对疾病治疗的目的。介入治疗优点包括不用开胸、创伤小、疗效好、住院时间短、并发症少、死亡率低等。

　　根据2005年的资料，中国协合医科大学北京阜外心血管病医院、上海儿童医学中心、广州心血管病研究所、第四军医大学西京医院、沈阳军区总医院、华西医科大学附属第一医院、华西医科大学附属第二医院7所医院先心病介入治疗3000例初步统计，技术成功率97%，重要并发症0.13%，死亡率0.03%。另外，随着超声心动图技术的发展，心脏超声在VSD术前诊断、术中检测及术后随访中都起着重要作用。

　　近日，上海交通大学医学院附属新华医院副院长、上海儿童医学中心小儿心内科主任孙锟教授就国内小儿VSD介入治疗状况表示，由于管理滞后等原因，VSD的介入治疗并发症无法得到有效的防范，许多问题亟待解决。

　　开展小儿VSD经导管

　　介入治疗的单位过滥

　　孙锟教授说，目前全国各大省市医院，甚至一些县级中医院均不同范围地开展了此项介入手术，少数开展此项手术的单位基本条件都不具备，为了开展新项目，甚至为了片面追求经济效益，手术指征把握不严，只是通过不定时请外院专家进行手术而盲目开展，在病例选择、术中配合、术后监护及突发情况的处理上存在众多薄弱环节，势必给治疗带来隐患。有些医院没有胸外科手术条件，一些并发症不能及时得到外科手术补救，可能导致患儿死亡。此外，一些不具备条件却想开展该项目的医院仍在投入大量的资金购买心血管介入设备，低水平的重复建设不仅造成医院之间的无序竞争，而且造成国家财力和医疗资源的浪费。

　　非小儿心脏科医师从事

　　小儿VSD介入的现象非常普遍

　　孙锟教授认为，小儿心血管学科专业性强，儿童不是成人的缩影，儿童无论是其解剖、生理、疾病谱等方面均有其显著的特点，介入治疗远远不是单纯的技术操作，更重要的是应该遵循儿童的特点，在适应证选择，术前病理生理状态的理解与判断，术中检测和应急情况的有效处理，以及术后规范化的随访等方面进行整体考虑。

　　目前开展小儿VSD介入治疗的有综合性医院的成人心血管内科医生、放射科医生及儿童心血管专业的医生，其中以成人心血管内科医生占多数，多数无儿科专业背景，没有经过严格儿童心脏专业的培训，一些从事此项工作的医生对儿童的病理生理特点并不熟悉，有可能使患儿得不到最佳治疗。

　　目前国内对VSD认识存在着许多误区和问题：首先是将膜周部VSD与膜部VSD混淆；其次是认为膜周部VSD上缘与主动脉瓣有足够距离，使用任何封堵器都不会影响主动脉瓣功能；再次是认为从技术上讲，婴幼儿VSD经导管介入治疗已经成熟，只要拥有适合婴幼儿的小型化介入装置即可大规模开展婴幼儿VSD介入治疗。

　　小儿介入医师

　　缺乏规范的培养和管理

　　孙锟教授还表示，即使介入医师是小儿心脏科医生，许多医生也缺乏严格、系统、规范的培训，大都为3~6个月的短期学习后就仓促开展工作的。同时，由于培训基地对学员考核是否合格没有统一的标准，同时对从事介入的医师没有定期的考核管理，使介入医师处于缺乏规范管理的状况。

　　由于有些医生对先心病的基本概念掌握不全面，适应证掌握不严及在VSD介入治疗中的不规范行为，不仅严重影响介入治疗的疗效，大大降低了介入手术治疗的成功率，而且会使得并发症增加，如出现完全性房室传导阻滞、三尖瓣腱索断裂、封堵器脱落、心脏穿孔、心包填塞等。

　　小儿VSD介入治疗技术

　　操作规范执行不力

　　2002年9月1日正式实行的《医疗事故处理条例》是我国医疗卫生领域十分重要的法规，法规所要解决的关键问题是医疗实践及医疗行为的规范化。

　　此后为规范先心病的介入治疗，中华医学会、《中华儿科杂志》和《中华医学杂志（英文版）》编委会在2003年10月召开了“中国首届先心病介入治疗研讨暨手术规范制定学术会议”，会议根据国内外常见的先心病介入治疗的现状，结合我国的国情，经与会专家的认真讨论，制定了《先心病经导管介入治疗指南》。该指南对小儿VSD的手术适应证和禁忌证，以及导管技术的规范性操作、疗效的评价和术后的处理进行了明确的规定，并且列出了主要的并发症和处理方法，为国内小儿VSD经导管介入治疗的开展提供了重要的依据。但是，孙锟教授表示，我国开展先心病介入治疗时间并不长，发展还不成熟，2003年制定的指南有可能存在其局限性，但该指南的规范和指导价值不容置疑。可是目前存在对该指南执行不力和随意突破的现象，导致手术并发症增加。

　　缺乏严格的

　　登记随访制度

　　孙锟教授表示，尽管实际上我国开展的小儿VSD的介入治疗总数已为全球之冠，但是由于国内并无完善的登记制度，确切的治疗数量并无资料；而且，国内未建立详尽规范的随访规范，绝大多数开展该项手术的单位未建立严格的随访制度，因此，对VSD介入治疗及存在问题不能进行科学准确的评价和总结，不能很好地将我国VSD介入治疗的成果进行对外交流。更重要的是，目前非常缺乏规范的符合循征医学要求的多中心随机对照研究资料，给进一步完善现有的符合我们国情的介入治疗规范和指南造成很大的困难。

　　孙锟教授认为，实行国家心血管疾病介入治疗准入制度，将对我国进行小儿VSD介入治疗医院起到规范作用，对介入医师的培养考核、技术操作提供统一的指南。

　　国内当前的现状是成人心脏科医生开展小儿先心病的介入治疗，因其对小儿先心病的病理及血流动力学了解甚少，在很大程度上限制了小儿先心病介入治疗的发展，因此应该着力培养专门的小儿介入心脏病医师。同时建立病例登记与长期随访评价制度，遵循循征医学原则制定完善的VSD治疗指南，规范介入适应证，严防并发症，提高介入诊疗质量。还应该着力开展VSD自然闭合机制的研究，为VSD介入治疗指征及介入治疗时机提供科学的依据，保证小儿VSD介入治疗持续、稳定、健康的发展。

　　随着先心病内外科镶嵌治疗的逐渐开展，小儿VSD介入治疗将进一步扩大治疗范围，可望为复杂性青紫型先心病提供更好的治疗策略。

　　在不远的将来，随着生物医学工程、仿生学技术将应用到新的器材开发中，我国将研制出自主创新的个体化封堵器，大幅降低介入费用。同时介入影像学将有革命性进步，介入超声、介入磁共振将会代替X线成为主要介入治疗监视和引导手段，使医生、患者从X线辐射下解放出来，造福于更多的患儿和家庭。 医药网新闻