聚 焦 医 改：8500亿元怎么用？

        3月13日，温家宝总理在十一届全国人大二次会议闭幕后举行的记者招待会上表示，4万亿“一揽子计划”中，中央政府投入的１．１８万亿元，不包括“三年内投入８５００亿元实行医药卫生体制改革”。

        早在今年全国“两会”召开前，1月21日，国务院就审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

        今年全国“两会”期间，卫生部部长陈竺表示，医改方案配套措施在“两会”之后即将公布。而参加“两会”的代表委员们，对医改问题更是给予了高度关注，全国政协今年共收到关于加快医药卫生体制改革，切实解决群众“看病难、看病贵”问题的提案426件，医改的受关注程度由此可见一斑。代表委员们期望，自己的谏言能使即将公布的配套措施更加完善。

8500亿元怎么用？

        全国政协委员、卫生部部长陈竺在3月3日参加全国政协十一届二次会议开幕会前表示，医改下一步的重点主要是从2009年到2011年抓好基本医疗保障制度等5项改革，计划投入的8500亿元将投向保障体系和服务体系两方面的建设。

        今年全国“两会”期间，不少代表委员在赞赏8500亿元的政府投入“力度前所未有”的同时，也对实施中是否会“遍撒胡椒面”表示忧虑。

        全国政协委员、郑州大学第二附属医院副院长杨利霞告诉记者，有调查显示，国家对公立医院的投入非常低，大概只有医院运行所需费用的5%左右，而一些大型医院甚至连5%都不到，其余95%的费用都要靠业务收入来获取。与此同时，有统计表明，2007年全国公立医院总收入约为4900亿元，其中药品收入为2000多亿元，约占41%。

        有统计显示，2006年共有820家医院亏损额大于1000万元，其中46家医院亏损额在5000万到1亿元之间，另有16家医院亏损额大于1亿元。这一年，全国公立医院的平均负债率为27.6％。虽然已经过去了两年多，但上述状况恐怕并没有本质性改变。

        在这样的背景下，8500亿元应该往哪儿投？杨利霞委员委员说，一方面，国家虽然明确要对中医院、传染病医院、精神病医院、妇幼保健院和儿童医院等在财政投入上予以倾斜，但对公立医院的财政投入估计不会超过500亿元。而这部分投入将被分配到基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用等若干方面，政策性补贴能剩下多少，令人忧虑。此外，基础设施建设和公益性的公共卫生急诊、急救需要政府投入，由于医疗服务定价较低导致的政策性亏损也需要填补，离退休人员的养老保险也需要增加投入……面对数量庞大的公立医院和上述若干用钱项目，这笔不超过500亿元的财政投入又能有多少真正用于弥补药品加成费呢？

        “如果医院的运行机制不转变，体制不变革，政府增加投入所发挥的效益肯定会大打折扣。医疗机构一边向国家呼吁增加投入，另一边继续从病人那里追求效益最大化，‘两边赚’的结果不是不可能出现。”杨利霞委员委员对此深表忧虑。

        全国人大代表、湖南省老百姓大药房董事长谢子龙则从另一个角度看待这个问题：“8500亿对新医改的投入是不够的，因为医疗机构基础设施、设备的投入是无止境的。因此，要想让政府的投入真正发挥作用，就要选择一种合适的投入方式。”

        谢子龙代表进一步解释说，实施方案提出，3年内要使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上，按此计算，我国13亿多的人口，投入8500亿元，人均600余元。如果用这笔经费通过补需方（患者）购买医疗服务，由患者自由选择满意的医院，这样医疗机构才会有危机意识，从而促进医院提高服务水平，从根本上解决“看病难，看病贵”的问题。

公立医院如何改？

        许多代表委员表示，公立医院改革是医改的核心，是解决群众“看病难、看病贵”问题的关键所在，关系到公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系等能否相互配套协调发展。当前，我国公立医院的管理体制和运行机制还存在诸多弊端，公益性受到质疑。那么，公立医院究竟应该如何改呢？

        全国政协委员、成都市政协副主席李铀说，目前我国对医疗机构实行分行业、分系统管理，各公立医院分别隶属于中央、部署、部队、地方、企业、大学院校等不同机构和系统，缺乏有效监管和统筹发展，导致医院布局不合理，弱化了卫生行政部门的统一管理。“因此，有必要以设区的市为单位，制定区域卫生资源配置和建设规划，合理确定公立医院的数量、规模、布局，加强宏观调控，改变某些地方改革中的‘全保’或者‘全放’的做法。”

        李铀委员认为，在规划指导下，医院的数量可以由市场调节，基本医疗服务以外的公立医院，可以引进社会资本，探索医院产权制度改革，引进市场竞争机制。

        李铀委员一再强调，要弱化医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，实行卫生全行业管理，要按照统一规划、统一准入、统一监管、统一信息平台的原则，对城市里的所有医疗机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，一律由当地卫生行政部门实行“属地化、全行业”管理。

        有的代表委员认为，卫生行政部门是公立医院的主办方，也是监管者，这样的角色使卫生部门很难真正站在社会公众利益的立场上对公立医院的服务质量和投入产出效益进行监督。

        李铀委员认为，积极探索管办分开是深化公立医院改革，完善城市医疗服务体系的重要保证。管办分离，是公立医院的行政监管主体与经办主体之间关系分离，但不是在卫生部门内部设立一个新的部门或者机构来管理医院，而是要把公立医院的经营与监管分别交由不同部门或机构负责。“可以在设区的市或县一级增设医院管理局或医院管理中心，负责区域内公立医院的医疗服务管理，资产管理、绩效考核和改革工作，制定细化的公立医院绩效考核办法，通过对诊断符合率、单病种医疗费用、每日住院费用、国有资产保值增值等核心指标的控制，促进医院降低成本，提高服务质量。”

        医改是今年全国“两会”期间最热门的话题之一。图为卫生部部长陈竺在“两会”期间接受媒体采访时的情景。

        如何调动医生积极性？

        “我国有200万名医生，但奇怪的是，在一轮又一轮的医改讨论热潮中，很难听到医生的声音。如果没有医生的积极参与，医改怎么可能顺利进行？”这是全国政协委员、中国医学科学院协和医科大学皮肤病研究所副所长孙建方提出的质疑。

        今年全国“两会”期间，孙建方委员一直强调调动医生积极性的重要作用：“医务工作是一种高智力、高风险、终生不断学习的职业，工作要求严、强度大，他们不仅要长期承受工作上的压力，还要承担来自社会各方面的精神和思想压力。同时，医生也是医疗改革的参与者和推动者，是医疗改革的核心团队，只有充分调动起医生的积极性，才有可能推进新医改的顺利进行。现在很多人把‘高价药、大处方’归罪于医生，其实医生也是现有医疗体制和医院内部制度的牺牲品，是不合理的制度扭曲了医生的行为。其实有很多事情，医生是从心里不愿意做的，他们何尝不想通过正当途径有尊严地获得合理的回报？”

        全国政协委员、中国医学科学院阜外心血管病医院心内科主任张澍同样认为，一个医生的培养和成长伴随着其一生的学习和努力，对病人的责任和付出同样也伴随一生。而医生所得到的报酬和尊重却与其付出相差甚远。“‘看病难’是因为大家都要去大医院找最好的医生，但他们忽视了好医生的产生是和大医院对他们的培养以及医生自身的努力分不开的。一个医学院的毕业生要经历漫长艰苦的学习和实践，才能成为合格的医生。可是，一个高级别医院的拥有高级职称的医生与普通医院里的普通医生花同样的时间和精力，收同样的费用，拿同样的报酬去处理一个简单的病例，这是对知识的不尊重，也是对人才的浪费，这是我国‘看病难’的症结之一。”张澍委员委员说。

        孙建方委员委员说：“为了解决‘看病贵’的问题，‘新医改’方案实行‘收支两条线’，让医生的收入和开药检查脱钩。这固然可在某种程度上降低虚高的药价，但如果国家的补贴不足，导致医生的收入降低，医生的工作积极性就会受到挫伤。医生的职业具有专业性和知识性的特点，这种职业特性以及供求关系决定了医生应该是一个自由职业者。实际上，在欧美国家，大多数医生都是典型的自由职业者。例如德国的医生和医院之间没有行政隶属关系，医生以州为单位注册，经过注册的医生可以同时在本州内不同的医疗机构服务。德国卫生部的数据显示，目前德国有35.8万名医生，其中75%以上的医生都在两家以上的医疗机构出诊。而中国的《执业医师法》施行以来，医生就成了某个医院的‘私有财产’，而不是社会资源，这对社会和医生本人都十分不利。医改改来改去，不改人事体制，肯定是不会成功的，所以，医改应该允许医生兼职，鼓励其自由流动，成为自由职业者，使医生在医疗改革中受益。唯有如此，广大医生才能自觉地参与改革。”

        孙建方委员特别强调，目前国际上医生都是以付出技术服务来获得收入，中国也应尊重事物的客观规律，让中国的医生通过为病人服务得到自己应有的回报，而不是通过多开药来赚钱。

        张澍委员委员则认为，制定科学、合理的医疗技术收费体系，社区医院等面向社会普通医保人群的医疗机构应实行低收费，使普通疾病的患者以及低收入群体获得基本的医疗服务。对大医院，尤其是重点医院，则应适当引入竞争机制医药网新闻