患者医院政府无人满意 医改夹生饭源自两点迷信

        中国的医疗卫生体制改革现在也煮成了“夹生饭”：患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。

        患者不满意，医院不满意，政府不满意

        医改包括三部分内容，而在所有这些改革背后，都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。
但实际上，这个假设的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域，人们的行为具有很强的外部性，而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称

        夹生饭，本意为半生不熟的饭，比喻开始没做好再做也很难做好的事情，或开头没解决以后也很难解决的问题。

        中国的医疗卫生体制改革现在也煮成了“夹生饭”：患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。用国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风的话说，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。葛所领导的课题组日前公布了有关中国医改的课题报告。报告对医改的总体评价是：既不公平，效率又低下。可以说，这个来自权威研究部门的评价与老百姓的日常感受是完全吻合的。

        为什么中国的医改成了各方均不满意的“夹生饭”？一般的看法是，政府对医疗的投入不足。的确，这是一个重要的原因。发达国家政府负担卫生总费用的73％，其他发展中国家的政府负担了57.2％，而经济蓬勃发展的中国则只负担了39.4％，确实有些说不过去。不过，还有比这更重要的原因。正如上述报告所指出的，“中国卫生效率和公平问题根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理”。对此，笔者深以为然。

        现在我们需要追问的是，在医疗领域（事实上教育领域也一样），政府为什么缺少社会公正的价值观和有效的政府管理？借用中国国情问题研究专家王绍光教授2003年发表在《比较》杂志上的一篇文章的观点，笔者认为，这与政府对经济增长和市场的迷信有极大关系。

        长期以来，我们一直强调发展是硬道理。如果把“发展”理解成经济社会的全面进步，而不仅仅是指经济增长，当然没问题。但在实际工作中，各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”。因此，为了追求经济尽快增长，其他一切都要让步，都可以被牺牲，这当中就包括公共卫生。当一些官员说希望“用发展的办法解决前进中的问题”时，他们往往假设只要经济持续增长、饼越做越大，其他一切问题都会迎刃而解。尽管政府从未公开说过公共卫生不重要，但其财政资源的分配清楚告诉我们，医疗不是它关心的重点。

        或许有人会说，经济增长不一定不会带来公共福利（包括公共卫生）的改善。的确，当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，公共福利当然会得到改善。然而，现在的问题是，经济增长的成果并未惠及全体人民，相反，社会两极分化越来越加剧，因此，当经济增长的成果仅为某些社会阶层独享时，不管增长的速度有多快，它都不可能改善全社会的公共福利状况。

        另一方面，中国的改革一直以市场为导向，几乎在一切领域，都存在对市场的迷信，自然，卫生领域也不例外。尽管财政投入不足的压力是促使国家把医院推向市场的原因，但这只是一个外在原因，医疗市场化的真正动因是政策制定者的理念及其对改革的指导思想。医改包括三部分内容：医疗保险制度的改革，核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”；医疗机构的改革，重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓“合理的补偿机制”；药品生产流通体制的改革，则着眼于引入竞争机制。而在所有这些改革背后，都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。

        但实际上，这个假设的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域，人们的行为具有很强的外部性，而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称。所以，即使按照市场经济的理论，这个领域也充满了“市场失灵”。

        总之，前一种迷信导致了政府失职，即该由政府承担的责任政府没有承担起来；后一种迷信导致了市场失灵，即市场对医疗卫生资源的配置既违反公平原则，也效率低下。

        对经济增长和市场的迷信也影响到政府对公共卫生的管理。因为政府持有什么样的价值观决定着它会出台什么样的政策，实施什么样的管理方式。这一点，如果把改革前与现在作一个比较，会看得更清楚。

        要说政府投入，显然改革前政府的财力没法跟现在比，但由于各级、各类医疗卫生机构不以盈利为目的，全面追求公益目标，全心全意提高公众健康水平，有了这个指导思想，通过有效的制度安排，政府以较少的财力大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，创造了一个世界卫生史上的奇迹。而现在，尽管GDP翻了两番，财力比过去雄厚多了，但由于政府的指导思想是要市场承担起公共卫生的责任，所以只好用政策换投入，容许医院“以药补医”、提高服务价格，致使原定的到“2000年人人享有卫生保健”的最低限标准都未能实现。