氯吡格雷联合质子泵抑制剂会增加心肌再梗死风险

　　众所周知，氯吡格雷和阿司匹林是目前最主要的口服抗血小板药物。其中，氯吡格雷在肝脏经P450 2C19酶的作用转化为活性状态。新近揭晓的一项大型病例对照研究结果表明，质子泵抑制剂（PPI）可以抑制P450 2C19酶活性，与氯吡格雷联用时不仅影响氯吡格雷疗效，还可能增加心血管不良事件的发生。

　　该试验旨在评估急性心肌梗死患者联合服用氯吡格雷加PPI能否明显增加再梗死的风险，主要观察终点为死亡或90天内再发心肌梗死。试验共入选13,636例因急性心肌梗死入院后接受抗血小板治疗的患者，受试者年龄均≥66岁（平均77岁），其中男性占一半以上，主要伴随疾病为充血性心衰和糖尿病等。排除既往接受氯吡格雷、噻氯匹啶或双嘧达莫等治疗的患者，以及病危或正在接受PPI抗幽门螺旋杆菌感染治疗的患者。所有受试者平均住院天数为5天，其中约29.5%接受介入治疗。试验大致观察三个阶段：包括氯吡格雷治疗近期、中期和远期接受PPI治疗，即开始口服氯吡格雷后30天内、31~90天及91~180天接受PPI治疗。

　　平均随访69个月后对PPI进行危险分层，结果显示，急性心肌梗死再发率与合用PPI具有明显相关性（校正后危险比为1.27），但PPI中的泮托拉唑并不增加再梗死率（危险比为1.02）。与单独使用氯吡格雷相比，联合泮托拉唑以外的PPI治疗后，90天内心肌再梗死的发生率共增加40%（危险比为1.40）。与氯吡格雷合用其他PPI治疗相比，合用泮托拉唑治疗发生心肌再梗死的危险仅增加7.4%。该试验结果指出，同时服用氯吡格雷和PPI患者90天内再梗死的发生风险比单用氯吡格雷者增加了27%，并且与二者合用时间有一定相关，即随着氯吡格雷单独使用时间的延长再发心肌梗死的风险降低（31~90天内接受PPI治疗危险比为0.86，91~180天内接受PPI治疗危险比为0.81）。

　　目前有学者认为，由于泮托拉唑并不抑制P450 2C19酶，因此与氯吡格雷联用并不增加心肌再梗死的风险。考虑到当前抗血小板治疗的应用较为广泛，因此，临床医生应谨慎选择联合用药，对于接受氯吡格雷治疗且同时需要抑酸干预的患者，应尽量避免联合泮托拉唑以外的PPI治疗，也可以考虑H2受体拮抗剂，如雷尼替丁等，从而尽量减少心血管事件的发生。