广东医保付费改革力推单病种结算

　　新医改最终方案尚未出台，但各地医改试点已在悄然进行。医保付费制度改革作为新医改的重要环节之一，日前在广东省小范围试点。

　　3月23日，广州市劳动保障局、财政局、卫生局联合发布了修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（下称《办法》）。依照该办法，广州医保今年内可望对部分病种采用“单病种”结算方式。

　　有专家向本报透露，“单病种”结算实际上已经写入公立医院改革指导意见，有望成为公立医院住院病人医保付费制度改革的重要方向之一。而业内企业界人士则表示，这一结算方式有望规范医院购销环节，淘汰不规范的企业，对医药产业长远发展有利。

　　“单病种”结算写入医改

　　依据《办法》，“单病种”结算方式将针对一些诊疗特别规范、治疗费用比较一致的病种，单独算出平均费用限额标准来结算。这种结算明确规定了需向病人提供的诊疗项目，同时明确参保人的支付比例，且不设起付线。

　　“这也是公立医院改革指导意见要求的，就是新医改的要求之一。事实上，虽然新医改总体方案没有公布，但实际上，我们有很多（改革的试点）都在进行了，所以方案公布与否，对具体的实施没有很大的影响。”广东省卫生厅副厅长廖新波如是向记者表示。

　　廖新波认为，这一结算方式对医院和医保机构都有好处：“除了可以形成双方的约束机制，社保部门和医院可以根据经济发展的情况和医疗技术发展的情况（或者说对疾病的认识），每隔一到两年进行一次修改，进而来核算支付。这就更加科学、合理和人性化，而不是定价一直不变。”

　　记者了解到，目前广东仅在有限的病种里试点“单病种”结算，当地医院界人士向记者坦言“一个正常的单病种结算是很容易推开，但对于一些比较复杂的病种，要试点难度较大”。

　　中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军在接受《医药经济报》记者采访时则认为：“适合按病种付费的疾病，必须是临床诊疗标准已经比较规范的，费用比较清楚的，较为多发的常见疾病。不是所有的疾病都可以按病种付费，例如罕见病就还是按照诊疗项目付费比较适合。”

　　全面推广尚有制约因素

　　业内人士告诉记者，一般来说，按病种付费是面向住院和专科医疗服务的主要付费方式。这种付费方式根据诊断把各种疾病分成不同的组别，然后根据每一组别疾病合理诊疗方案的平均费用制定收费标准。而比较好的付费机制，还要考虑到每一个疾病组别中疾病的严重程度。要设计比较好的按病种付费机制，必须对大量病历的平均费用进行统计分析，并且要根据特定地区的消费水平定期进行调整。

　　“实际上，在我国，按病种付费的理念已经在医疗领域广为人知，但是却没有得到广泛的实践，其首要的原因在于医疗保险覆盖面不广。因为自费病人无法根据这套机制付费，而医疗机构在面对自费病人时也不愿意如此收费。”九州通集团副总经理牛正乾指出。

　　对此，有专家向本报记者表示，随着医改的推进，医保全覆盖将最终得以实现，“单病种”结算最大的障碍已经扫清。目前制约该种医保付费制度改革的主要有两个因素，一是我国的医保机构尚无法获得医疗机构的病历，因此无法设计出合理的付费机制；二是我国医保机构在按病种付费机制的设计上，尚缺乏专业的训练。

　　不规范企业或遭淘汰

　　美华太阳石董事杨伟强向记者表示，“单病种”结算其实是国际上医保付费的通行做法。在这种付费手段下，一方面可以对医保基金进行控制，另一方面也是对医疗质量的一种控制，最终的导向是医疗机构的合理用药。

　　“国外对这种医保结算模式会有一个标准的疗程，这个疗程会大致规定用什么类的药物，它会要求医生按指引去治疗。如果不按指引开药品，就有可能报销不了，或报销比例会降低。这其实是规范医生处方的一个手段，国外指引中的药物有一点类似基本药物的味道。”杨伟强说。

　　熊先军亦认为上述改革可以促进医药产业的良性竞争和健康发展：“目前中国医药卫生领域的问题就是主要出在医疗机构用药环节的不合理上，医疗机构用药合理了，上游的药品生产和医药流通也会因为该种结算模式而趋向合理。”

　　“这种医保付费制度改革，从长远来看，对国内企业是有利的，它将淘汰不规范的企业，因为在这种制度下，医生与医药企业的关系将得到一定程度的规范，两者之间的关系将更透明化。”一位医药企业负责人如是认为。

　　据广东省负责医改的人士介绍，试点“单病种”结算，目的在于制止医生开大处方，促进合理用药，“即在这个价格范围内，用最有效的方法来治疗病人”。