新医改所面临的三大新挑战

        不少人对新医改方案颇有一些疑虑，这很正常。但是，在我看来，新医改方案的确有很多新意，例如走向全民医保、公共财政补需方、鼓励社会资本进入医疗服务领域、推进公立医院的法人化改革、促进医师的合理流动等。所有这些，都是新公共管理理念在医疗卫生领域中的具体体现，不仅对于新医改本身具有指导意义，而且对于其他领域的公共管理变革，也都有标杆性的借鉴意义。

        然而，众所周知，医疗卫生体制改革是一个世界性的难题。新医改并不会随着一纸方案的发布在短期内一蹴而就。新医改的成功，一定是一个长期的过程，需要各地积极探索。“积极探索”本身，就是新医改方案的基调。

        在未来的3-5年内，新医改的推进将面临一系列挑战。其中，如何应对如下三项挑战，对于新医改的成功是至关重要的。

        挑战之一：全民医保能否缓解看病贵？

        新医改方案公布了。老百姓操心的是“看病贵”。不管合理不合理，医药费不便宜。很多人一时间付不起，也有些人一辈子付不起。怎样缓解“看病贵”呢？新医改方案指出了一条道路，这就是全民医保。每一个人都参加医疗保险，成为参保者。

        医疗保险的功能是把患者的医药费用风险进行分摊，即在健康的人和生病的人之间分摊，也在患者的生病时段和健康时段分摊。参保者平时缴纳保费，看病治病时只需支付医药费用的一小部分，而大头儿则由医保机构向医疗机构支付。这样一来，看病治病自然就不贵了。

        走向全民医保，正是新医改方案最为核心、最为明确、最具有操作性的部分。具体措施可以简化为3+1，即三大公立医疗保险（包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）加上城乡医疗救助制度。新医改方案已经明确，到2011年，3+1型医保覆盖90%以上城乡居民。

这与老百姓是什么关系呢？老百姓缴费、工作单位缴费、政府补贴，钱都给了医保机构，老百姓能不能从中受益呢？能受益多少呢？

要回答这些问题，必须要算算账。家里不算账，日子不好过；政策没有账，一笔糊涂账。我们来看一看，在新医改之后，三大医疗保险到底能筹来多少钱。

        第一，城镇职工医保2008年基金收入为2885亿。随着覆盖面拓展，基金筹资水平自然会提高。在未来的3年内，各级政府投入8500亿用于新医改，其中相当大的一部分将用于为困难的、关闭的、破产的国有企业职工和离退休者一次性缴纳十年的医保费。因此，在三年以后，城镇职工医保基金每年3000亿元，绝对是保守的估计。

        第二，城镇居民医保的民众参保费目前在200-300元不等，政府最低补贴水平也将达到120元，因此每人最低筹资估计可达400元。

        第三，新农合的民众最低参保标准每年每人20元，估计要提高到40元，政府补贴将从80元提高到120元，因此每人最低筹资达160元。

        其实，在不少地方，城镇居民医保和新农合的筹资水平超过最低上述标准。

        如此一来，全民医保的最低筹资规模估算如下：

        从2010年开始，全国的城乡医保机构有望每年最少筹来5650亿元。哪怕其中的80%用在参保者身上（另外20%用于风险防范），每年医保机构可为医院付账4520亿元。这笔钱够不够呢？

        目前，全国所有医院从看病治病获取的收入大约在5000亿元，以后的收入自然会提高一点。但是，4250亿的医保基金都花出去，足可以占医院业务收入的80%以上。

        总而言之，这笔来自医保的付账足以实现医保付大头、民众付小头的目标。全民医保之后，老百姓看病治病时自费的比重有望大幅度降低，估计可降到20%-30%.

        这就是新医改方案给老百姓带来的实实在在的好处。但是，这些好处能否不折不扣地落实，当然是一大挑战。各地的医保机构，任重而道远。新医改方案提出，合理控制医保基金的结余水平，为应对这一挑战指明了方向。

        挑战之二：医保机构如何当好参保者的经纪人？

        随着医疗保险的扩大，更多的钱可望筹集到医保机构。这样，医保机构就拥有强大的团购能力，理论上有可能代表参保人的利益，以团购者的身份，为参保者购买医药服务。但是，医保机构如何购买更好的医药服务呢？说白了，就是怎么“花钱”的问题。这是未来全民医保改革工作一项全新的挑战。

        医保机构购买医疗服务，核心的环节有二：其一，向谁购买；其二，以何种方式购买。

        向谁购买的问题，实际上就是医保定点服务机构的选择问题。这主要基于两个因素：一是参保者的自主选择权，二是医疗服务的成本效益比。

        从参保者的角度来说，自主选择权自然是越充分越好。如果随便，医保定点就会丧失必要性。即便在发达国家，公立医保的参保者，极少享有充分的自主选择权。我国现有公立医疗保险的筹资水平是较低的，因此参保者行使无条件的、充分的自主选择权，显然是奢侈的、不切实际的。医保设立定点，主要是设立守门人，引导参保者基于病情在适当的医疗机构就医。在非紧急的情况下，参保者必须在事先选好的定点机构就诊。

        目前，很多地方实施“社区首诊制”，规定参保者只能在住家附近的社区卫生服务机构进行首诊。这种做法会产生行政垄断性，不利于医疗机构之间的良性竞争。比较好的方式是采取“开放式首诊制”，即在一定区域内所有医疗机构均可成为“定点首诊机构”。参保者可以自由选择，但是要定点首诊。

        向谁购买医疗服务的问题解决了，下一个重要的问题就是如何付费了。

        付费者可以引导收费者，因此医保机构作为团购者理应有办法让医疗机构成为正常的市场主体，即具有强烈的性价比意识。因此，新医改方案提出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”

        医保付账是一门学问，“按人头付费、按病种付费、总额预付”这些名词，别说老百姓不懂，就是很多专业人士也不明白。医保经办是一种专业化的服务，可惜我国在医保专业化上还有极大的发展空间。我们有“医保经办师”这种职业或专业吗？

        简言之，医保的付账方式是影响医疗机构行为的有利杠杆。医保机构付账方式巧妙，医疗机构就会为参保者好好服务。不同的付账方式，有不同的好处和坏处，适用于不同类型的医药服务。因此，医保的付费方式不应该是单一的，而应该是多种付费方式的组合。具体如何组合，要取决于各地的医疗服务内容和价格，是由各地的医保和医疗机构进行谈判的结果，绝不可能由上级政府实施一刀切。因此，新医改方案提出，“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”

        在任何国家，付费机制的完善都需经过两三年乃至更长的时间进行调整，不可能一蹴而就。在我国，医保经办如何走向专业化，医保机构如何同医疗机构进行谈判，医保机构自身如何实现良好的治理，这些都是新医改面临的大挑战，亟待各地积极探索。

        挑战之三：政府如何对公立医院进行补偿？

        公立医院的改革是新医改的重点之一，也是难点之一。困难之一在于政府如何制定对公立医院的补偿政策。新医改方案已经明确，政府要增加对医疗卫生事业的投入，而且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方。问题在于，政府“补供方”的投入究竟如何花？这是新医改面临的另一项大挑战。

        在这个问题上，常见的做法有两种：其一是政府全额支付公立医院的职工工资，这是公立医院以及卫生行政部门的普遍呼声；其二是政府购买服务，根据服务契约向服务承担者支付合同款。

        第一种做法俗称“养供方”。其实，这是一种从计划经济体制中继承下来的传统思路。同计划经济时代相比，现在政府允许公立医院从医疗服务市场上赚取收入。不少人认为，只要政府补偿足够，亦即“吃够皇粮”，那么公立医院就不会热心于追求收入最大化。这恐怕是一厢情愿。只要是正常的人和机构，只要允许其自行创收，恐怕都会寻求收入最大化。

        公立医院给老百姓看病治病是收费的。随着全民医保的推进，其基本医疗服务的收费主要来自医保机构，少量来自患者的自费；非基本医疗服务的收入主要来自患者自费和商业性医疗保险机构。这些收入的相当一部分当然会成为其职工的工资和奖金。如果让政府再支付职工工资，那不就拿双份了吗？

        因此，新医改方案没有沿袭这一做法。关于政府对公立医院的补偿政策，新医改方案的规定如下：“逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点医药网新闻