公立医院负责人谈“新医改”

        举国关注的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》即“新医改方案”4月6日公布。实施这一方案，各级公立医院特别是作为国家队的大型公立医院注定要扮演极其重要的角色。那么这些医院的负责人对新的医改方案认识如何？对其中涉及公立医院部分有何见解？我们走访了北京大学第一医院院长刘玉村教授、北京协和医院副院长王以朋教授、北京医院党委常委田家政主任医师、北京友谊医院院长刘建教授和北京中医医院党委书记陈？主任医师。

        他们认为，此次出台的新医改方案涵盖医疗保障、基本药物、基层医疗机构建设、医疗公平和公立医院改革几大方面，城市和农村人口都涉及到了，符合我国基本国情，贴近实际。其中最大的亮点是明确了方向，医改总体是向基层倾斜，这个思路十分正确。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则

        在此次医改方案制订过程中，社会各界都呼吁要突显公立医院的公益性。这一点也得到上述受访者的认同。

        刘建：强调公益性是给公立医疗机构的发展确定一个方向，即社会效益与经济效益应该更看重哪个？医院不是商业机构，不应该把利益最大化作为追求目标，而是应当让人民群众满意。医院的特点就应该是救死扶伤，人的生命健康高于一切，应该怀有这种理念。我认为是否加强公立医院的公益性，取决于政府。政府给予充分的资金保障，加上相应的管理措施，就可以保证医院的公益性。过去因为补偿机制不足，公立医院扮演了连自己都不喜欢的角色，这也是无奈之举。这次医改特别强调公益性，我非常赞成。公立医院就应该注重社会效益，建立良好的社会形象，我们愿意扮演这一角色。

        田家政：公立医院在日常医疗任务之外，还承担疾病预防、对基层医院传帮带、支边支农、应对突发公共卫生事件、援外医疗等任务，这些都是其公益性的体现。另外，医院与商店不一样，到商店没有钱就买不到东西，而医院对没有钱的危重患者也必须救治，这也是其公益性决定的。

        陈？：公立医院要承担更多的国家任务，这是公立医院不可推卸的责任。公众还需要大量的健康教育、健康指导、就医指导，普及健康知识是医务工作者义不容辞的责任，公立医院应该承担起这方面的责任。

        刘玉村：我认为现在大的公立医院在相当程度上是具有公益性特征的。以北大医院为例，现在公立医院的收益大致有几方面用处：1、养活所有员工，解决医护人员的温饱问题。2、盖楼、买设备，这些固定资产属于国有资产，而患者是这些固定资产的使用者和受益者。3、像北大医院这样的国家队医院，除医疗之外，还承担培养人才的任务。4、公立医院还要进行科研。中国人对医学领域应该有原创性贡献，这种贡献需要资源支持。国家给的科研经费只能用于具体的课题，那么完成科研任务的人员经费、科研楼的建设维护费用都是由医院承担。这些都是公立医院公益性的体现。政府重点办好县级医院

        刘玉村：在医改方案征求意见稿出台之前，我曾经在国家发改委组织的内部研讨会上提出，应重点建设一批县级医院。这也是许多业内专家的共识。新方案体现了这个共识。

        2006年9月，我带医疗队去了一趟山西省长治地区的武乡县医院。当时那个县医院非常落后，我们在那儿4天半，看了1300多个病人，其中有13个是癌症晚期，已经失去最佳治疗机会。

        从那以后我产生一个强烈的印象：要想解决乡村患者看病难看病贵，最好的办法就是把处于交通便捷地区的县医院建设好，把病人留在县医院，在那里看好病，而不必都往大城市跑。

        王以朋：把县医院支撑起来是好办法。而要把县医院支撑起来，光盖楼添设备不行，还要靠大医院输入先进技术和管理。大医院的任务之一是为基层医院的医生培训指导。一个大医院对一家县医院，经过三年扶持，县医院的水平肯定会有提高。

刘玉村：目前医学院学生面临就业困难的问题，国家也打算拿出一定财力用于住院医师的培养，这次医改使我们方向明确了。比如国家与医学毕业生签订协议：医学院学生大学毕业后，国家出钱在大医院完成3年住院医师培训，然后必须到基层或西部医疗卫生机构服务若干年限。这样既缓解了大学生就业压力，又解决了县医院或社区医院人才缺乏的问题。城市医院通过多种方式带动社区卫生服务持续发展

        刘建：医改提出重点支持城市社区卫生，这是一大进步。过去优质医疗资源过度集中在大城市的大医院，三级医院不堪重负，老百姓还觉得看病难、看病贵。三级医院的医疗功能定位是治疗急危重难，但目前也在承担社区医院的责任。我们愿意将患者分流到社区医院，减轻我们的负担，以便集中精力完成自身任务。

        社区医院最大的优势是贴近老百姓，这是三级医院比不了的。另一个优势是社区医生对社区病人健康情况的掌握，可以事先做作业，历史地观察患者情况。社区医院的发展应建立在自身优势基础上，而不应该重复在大医院能够做的事情。社区医院可以充分利用网络与现代化技术，把大医院作为依托。比如抽血样本可以送到大医院化验，放射诊断由大医院完成，这样就降低了社区医院的运行成本。如果社区医院承担起分流门诊的重任，那么三级医院应该侧重引进新技术、新疗法、加强学科建设、办出医院特色，用这些吸引患者。

        然而，社区医疗体系的建立将是一个长期过程，建立这个体系绝不是光盖诊所这么简单，更重要的是社区医生的培养。目前称职的社区医生很缺乏，是医学教育中的空白，无法满足患者需求。另外一个问题是患者就医习惯，中国人的文化特点是重视生命，导致小病也喜欢去大医院。所以，患者集中到大医院的状况可能还会持续一段时间。

        刘玉村：把病人分流到社区医院，对于减轻大医院的接诊压力很有好处。社区医院现在最大的问题是留不住病人，主要不是环境和设备的问题，而是人才缺乏，能让病人相信的医生很少。通过大医院对口支援社区医院的方式帮助社区医院吸引病人，恐怕只是权宜之计。想要吸引并留住病人，从根本上说，必须要有适合于社区医院的全科医生。“新医改方案”也指出要加强全科医生培养。按照人才培养的规律，我认为要培养出能让社区病人相信的全科医生，至少需要5至10年时间。而在此期间，大医院拥挤的就医状况很难改善。

        田家政：引导鼓励患者小病到社区医院诊治，大病实行社区与大医院双向转诊是对的，但是前提是配套措施要跟上，社区医院要具有合理规模。现在很多社区医院仅仅是一个小诊所，只有两张诊桌，要承担三四万居民的医疗保健，难以胜任，患者对其不信任，这种情况下无法强制要求患者首诊必须到那里。对社区医院要下大力改造。现在很多二级医院具备社区医院的能力但是不承担社区医疗任务，病员不足，设备得不到充分利用。如果能让这些二级医院承担起社区医疗的任务，有可能真正实现双向转诊，既使二级医院的医疗资源得到合理利用，又能更好发挥大医院的作用，使不同层次医院的功能都有效发挥，取得双赢的效果。

        陈？：将患者分流向社区医院，可以帮助大医院分流一些患者，不会对大医院造成冲击。但是更好的做法应该是将社区医院和三级医院都纳入到基本医疗服务网络体系中，让大医院与二级、三级医院联手，将办好社区医院的任务交到大医院手中，国家通过购买基本医疗服务的方式予以经费补贴。让大医院承担办好社区医院的责任，有利于资源共享，并可以在保证特色和优势的基础上，更好地将优势资源普及到基层。另外也可以与专科医院建立联网式管理，将更多的医疗资源整合，真正实现让更多的人享受到更好的医疗服务。积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制

        刘建：现在改革趋势是医与药要逐渐剥离开，这对三级医疗机构有相当大的影响。

事实上，以药补医不是医院的发明，是在补偿机制不足情况下的无奈之举，可以为医院带来一部分收入。然而办医院不能靠卖药，而应该依靠先进的医疗技术和方法，依靠给老百姓提供好的服务。医药分离要坚决实行。

        刘玉村：关于如何改变以药补医，目前有许多提法，比如把门诊药房改成零售药店等。我非常支持这些探索和尝试，但是在改革过程中必须出台对相关人员和固定资产的配套政策。

        如果药房从医院剥离，那么原来医院药剂科的工作人员应该怎样安置？医院的药房属于国有资产，在改革过程中必须厘清产权关系，避免出现国有资产的流失。另外还要明确用药责任，药房从医院剥离之后，在用药过程中如果出现过敏等毒副作用，那么责任应当由谁承担？

        王以朋：如果政府对医院投资到位，取消药品加价没有问题，可以切断不良医生和药商的回扣暗流。