神木免费医疗反衬公立医院医改方向

　　陕西神木推行全民免费医疗一事最近引起舆论强烈关注，其中不乏对神木做法的质疑，认为其免费医疗很难持续下去。针对外界的疑虑，在5月22日举行的新闻发布会上，神木有关方面除了表示将坚定不移地把全民免费医疗实施下去外，还公布了几组数据：一是从4月下旬起，医院住院人数开始下降，病床紧张的情况正在缓解；二是3-4月份报销医疗费少于2008年调研测算数。
　　首先我觉得应该肯定神木县的探索。在国家医改的大方向和原则确定后，以中国之大，各地情况不一，理应允许地方根据本地的实际探索医改之路。至于舆论所担心的神木免费医疗制度能否持续，这涉及到两个问题，即财政的承受能力和民众的道德风险。以神木公布的数据来看，也不会成为多大问题。
　　我认为，神木免费医疗真正的意义，其实是前段时间病床爆满背后所凸显的公立医院的改革问题。显然，病床爆满的原因是之前政府在公共医疗领域欠债太多，符合定点医院标准的公办医院不多，许多之前有病不敢就医的人现在集中就医，导致医疗设施在短时间内不堪重负。
　　解决这一问题的办法是增加政府对医疗行业特别是公立医院的投入。这正是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》所要传递的重要信号，也是目前神木正在做的。不过，对于公立医院的改革，新医改意见除了表示要增加政府投入外，还着重指出要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构；同时加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院等。应该说，原则和方向是清楚的。
　　改革以来，由于政府对医疗卫生的投入不足，也由于公立医院的产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲，以及内部管理落后等原因，导致不少公立医院公益性淡化，私益性强化，不能正确处理公共利益和私人利益之间的关系，或把私人利益伪装成为部门和单位利益。因此，公立医院改革的难点和核心，在于如何处理国家、医院和群众之间的利益关系，做到既维护公立医院的公益性，又能调动医院及医务人员的积极性。
　　加大对公立医院的投入是维护其公益性的前提和根本。但同时也要看到，公立医院是一个庞大的体系，加大投入不是平均用力，撒胡椒面，而是有所侧重。虽然与中国的总体人口相比，公立医院的数量不算多，但公立医院资源的配置和结构却显得极不合理，表现为医疗资源过度集中在城市特别是大城市的大医院，而在县城和广大乡村，公立医院尤其是优质公立医院，比较稀缺。这是造成群众看病难和看病贵的重要原因。
　　研究表明，在一定卫生总量水平基础上，是卫生资源结构和内部规制而非卫生资源增量决定资源的利用效率。对于公立医院，要按照区域居民的健康或卫生需求来设立，重构公立医院的结构，合理优化和配置卫生资源，首先要确保农村和城市社区的就医需要，在此基础上，适当减少城市三级医院的数量，使之向民营化转型。这与坚持公立医院的公益性质并不矛盾。因为就医院所提供的“产品”而言，公立医院和非公立医院并无不同，公立医院可以提供公益性质的服务，非公立医疗机构同样可以提供。
　　在目前公立医院是我国医疗市场和卫生领域主体的情况下，能否解决群众看病难、看病贵的问题，主要取决于公立医院对改革的认识。从这个意义上说，神木的全民免费医疗只是开了一个头，后面的路怎么走，有赖于各地立足当地情况进行探索。医药网新闻