医保局、财务部结合宣布对于树立医疗保证报酬清单轨制的意见

　　8月10日，国度医保局和财务部结合宣布了《对于树立医疗保证报酬清单轨制的意见》。

 

　　原文如下：

 

　　国度医保局 财务部

 

　　对于树立医疗保证报酬清单轨制的意见

 

　　医保发〔2021〕5号

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医保局、财务厅（局）：

 

　　根本医疗保证是新情势下推动安康中国建设，落实人平易近安康优先倒退策略的轨制根底。为贯彻以人平易近为中间的倒退思维，不时进步依法行政程度和保证绩效，公道过度保证人平易近群众根本医疗保证权柄，现就树立医疗保证报酬清单轨制提出以下意见：

 

　　一、总体要求

 

　　（一）指导思维。以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻党的十九年夜和十九届二中、三中、四中、五中全会精力，保持党对医保事业的集中同一引导，牢牢环抱安康中国建设总体策略规划，紧紧捉住医保改造紧张窗口期，以全面建成权责清晰、保证过度、可继续的多条理医疗保证系统为目的，顺应建设中国特点医疗保证轨制必要，确定根本保证内在，厘清报酬付出界限，明白政策调整权限，规范决议计划订定流程，逐渐树立健全医疗保证报酬清单轨制。

 

　　（二）根本准绳。保持根本保证、公道享有。从根本国情动身，遵循主观纪律，努力而为、不自量力，实在保护人平易近群众根本医疗保证需求。保持持重继续、义务平衡。守住当局义务界限，迷信确定筹资报酬程度和各方负担比例，完成医保轨制可继续倒退。保持义务分管、多元保证。保持权力和责任平等，欠缺危险分管机制，鼓舞倒退多条理医疗保证系统。保持依法依规、迷信决议计划。兼顾轨制政策安顿，明白决议计划层级和权限，既规范决议计划，又鼓舞摸索，推动医疗保证轨制治理法治化、规范化、尺度化。

 

　　二、规范治理

 

　　（一）依法设立根本轨制。国务院医疗保证行政部分会同无关部分，根据国度司法律例和党中央、国务院决议计划部署，拟订根本轨制的相关司法律例、订定相关政策并组织施行。处所不得自行设立超越根本轨制框架范畴的其他医疗保证轨制。

 

　　（二）严厉决议计划权限。国务院医疗保证行政部分会同无关部分同一拟定、调整和宣布医疗保证根本政策。各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团（以下统称省）可在国度规则范畴内订定详细筹资及报酬等政策并依据国度无关要求动静调整。各兼顾地域依照无关规则制订施行细则，并担任组织落实。

 

　　三、报酬清单

 

　　医疗保证报酬清单包括根本轨制、根本政策，以及医保基金付出的名目和尺度、不予付出的范畴，依据党中央、国务院决议计划部署动静调整，适时宣布。

 

　　（一）根本轨制。根据《社会保险法》及《社会救助暂行方法》等国度司法律例和党中央、国务院决议计划部署要求设立的，保证群众根本医疗需求的轨制安顿，包含根本医疗保险、弥补医疗保险和医疗救助。各地在根本轨制框架之外不得新设轨制，处所现有的其他模式轨制安顿要逐渐清算过渡到根本轨制框架中。根本医疗保险笼罩城乡全部待业和非待业生齿，公道普惠保证人平易近群众根本医疗需求。弥补医疗保险保证参保群众根本医疗保险之外团体负担的契合社会保险相关规则的医疗用度。医疗救助帮忙困难群众得到根本医疗保险服务并加重其医疗用度负担。

 

　　（二）根本政策。确保根本轨制规范运转的遵循和根据。次要包含参保政策、筹资政策、报酬付出政策等。参保政策次要包含参保人群范畴、赞助参保政策等。筹资政策次要包含筹资渠道、缴费基数、基准费率（尺度）等。报酬付出政策包含根本医疗保险、归入清单治理的弥补医疗保险和医疗救助报酬付出政策。此中根本医疗保险报酬付出政策分为住院、一般门诊、门诊慢特病付出政策，次要包含政策范畴内医疗用度的起付尺度、付出比例和最高付出限额等基准报酬尺度。

 

　　国度在根本医疗保证轨制根底上，同一订定特别人群保证政策。处所不得依据职业、年龄、身份等自行新出台特别报酬政策。

 

　　（三）基金付出范畴。包含以准入法和扫除法确定的药品医用耗材目次和医疗服务名目付出范畴。国度同一订定国度根本医疗保险药品目次，各地严厉依照国度根本医疗保险药品目次执行，除国度有明白规则外，不得自行订定目次或用变通的办法添加目次内药品。国度树立欠缺医用耗材、医疗服务名目医保准入、治理政策，明白确定医用耗材医保付出范畴的法式、规定等。处所依照国度规则政策执行。

 

　　（四）基金不予付出的范畴。国度司法律例和党中央、国务院规则根本医疗保险和弥补医疗保险不予付出的，或已有其他保证轨制、经费渠道安顿解决的医疗服务和名目。

 

　　四、组织施行

 

　　（一）盲目进步站位，兼顾推动相关任务。各地要深化贯彻落实党中央、国务院决议计划部署，粗浅意识树立医疗保证报酬清单轨制的紧张意义，夯实主体义务，健全任务机制，踏实贯彻落实，逐渐完成政策纵向同一、报酬横向平衡，确保各兼顾地域基金运转平安和医疗保证轨制可继续倒退。要增强政策解读，领导预期，确保政策安稳过渡，保护社会调和稳定。

 

　　（二）做好衔接过渡，妥当处置无关政策。依照根绝增量、规范存量的要求，各地准绳上不得再出台超越清单受权范畴的政策。对以往出台的与清单不相符的政策步伐，由政策出台部分详细牵头，准绳上3年内实现清算规范，同国度政策衔接。放慢全国同一的医保信息平台施行利用，做到信息体系与报酬清单轨制相顺应，在信息体系上同步实现清算规范，对超越清单受权范畴的，信息体系不予支持。树立健全顺应清单轨制运转必要的中央对省级和省级对兼顾地域的追责问责机制、奖励惩办方法等，对执行不坚决、不彻底、不到位的，督匆匆纠正，追责问责。

 

　　（三）增强沟通协调，树立严重决议计划请示申报轨制。要树立健全严重决议计划、严重成绩、紧张事项请示申报轨制。对经济社会倒退进程中的新环境、新成绩，以及契合中央改造偏向、处所须就地取材摸索的新机制、新方法，在按法式请示申报后，鼓舞各省摸索。为应答突发性严重环境等确有需要突破国度清单限制的，要实时向国务院医疗保证行政部分和财务部分申报。国度规则的平易近族药归入医保药品目次等特别政策步伐，以及根本医保省级兼顾等严重政策调整，要在向国务院医疗保证行政部分和财务部分申报后，按规则推动并立案。

 

　　意见自印发之日起执行。凡与本意见规则不符的，依照本意见执行。

 

　　附件：国度医疗保证报酬清单（2020年版）

 

　　国度医疗保证局

 

　　财务部

 

　　2021年1月19日

 

　　附件：

 

　　国度医疗保证报酬清单（2020年版）

 

　　一、根本轨制

 

　　（一）根本医疗保险轨制

 

　　1.职工根本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供根本医疗保证的轨制安顿。

 

　　2.城乡住民根本医疗保险（以下简称“住民医保”）：为未参与职工医保或其他医疗保证轨制的全部城乡住民提供根本医疗保证的轨制安顿。

 

　　（二）弥补医疗保险轨制

 

　　1.城乡住民年夜病保险（以下简称“年夜病保险”）：对住民医保参保患者产生的契合规则的高额医疗用度赐与进一步保证。

 

　　2.职工年夜额医疗用度补贴（含部门省份的职工年夜病保险）：对参保职工产生的契合规则的高额医疗用度赐与进一步保证。

 

　　3.公事员医疗补贴参照清单治理。企业事业单元自行筹资树立的弥补医疗保险等暂不归入清单治理。

 

　　（三）医疗救助轨制

 

　　1.对救助工具参与住民医保的团体缴费部门赐与赞助。

 

　　2.对救助工具经根本医疗保险、弥补医疗保险付出后，团体及其家庭难以接受的契合规则的自付医疗用度赐与救助。

 

　　二、根本政策框架

 

　　（一）根本参保政策

 

　　1.参保范畴。

 

　　1.1职工医保：笼罩一切用人单元职工，无雇工的个别工商户、未在用人单元参与职工医保的非整日制从业职员以及其他机动待业职员可以参与职工医保。

 

　　1.2住民医保：笼罩除职工医保应参保职员或按规则享有其他保证的职员以外的全部城乡住民。

 

　　2.医疗救助赞助参保职员范畴。

 

　　2.1全额补助职员范畴：特困职员。

 

　　2.2定额补助职员范畴：低保工具、返贫致贫生齿等困难群众。

 

　　定额赞助尺度由各省级人平易近当局依据理论确定。

 

　　（二）根本筹资政策

 

　　1.筹资渠道。

 

　　1.1职工医保：职工由用人单元和职工依照国度规则独特交纳根本医疗保险费。无雇工的个别工商户、未在用人单元参与职工医保的非整日制从业职员以及其他机动待业职员由团体依照国度规则交纳根本医疗保险费。

 

　　1.2住民医保：团体缴费和当局补贴相联合。

 

　　1.3医疗救助：通过各级财务补贴、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

 

　　跟着轨制健全欠缺，逐渐进步根本医疗保险兼顾条理。匆匆进医疗救助兼顾条理与根本医疗保险兼顾条理相协调。

 

　　2.缴费基数。职工医保用人单元缴费基数为职工人为总额，团体缴费基数为自己人为支出。逐渐规范缴费基数。

 

　　3.筹资根本尺度。

 

　　3.1职工医保的单元缴费率：职工人为总额的6%左右。

 

　　3.2职工缴费率：自己人为支出的2%。

 

　　3.3住民医保筹资尺度：国度订定最低尺度，各省依照不低于国度尺度的要求确定本省尺度。

 

　　（三）根本报酬付出政策

 

　　各地就地取材，在国度规则范畴内订定住院和门诊起付尺度、付出比例和最高付出限额。不得自行订定团体或家庭账户政策。逐渐规范缴费年限政策。

 

　　1.住院报酬付出政策。

 

　　1.1起付尺度：职工医保的起付尺度准绳上不高于兼顾地域年职工均匀人为的10%，详细尺度由各地依据当地理论环境确定。分歧级别医疗机构恰当拉开差距。年夜病保险起付尺度准绳上不高于兼顾地域住民上年度人均可摆布支出的50%。低保工具、特困职员准绳上全面勾销救助门槛，暂不具有前提的地域，对其设定的年度起付尺度不得高于兼顾区上年住民人均可摆布支出的5%，并逐渐摸索勾销起付尺度，低支出家庭成员按10%左右确定，因病致贫家庭宿疾患者按25%左右确定。

 

　　1.2付出比例：关于起付尺度以上、最高付出限额以下的政策范畴内的用度，根本医保总体付出比例75%左右，职工医保和城乡住民医保坚持合理差距，分歧级别医疗机构恰当拉开差距。年夜病保险付出比例不低于60%。医疗救助对低保工具、特困职员可按不低于70%比例赐与救助，其他救助工具救助程度准绳上略低于低保工具，详细比例由各兼顾地域依据理论确定。

 

　　1.3基金最高付出限额：职工医保叠加职工年夜额医疗用度补贴、住民医保叠加年夜病保险的最高付出限额准绳上到达本地职工年均匀人为和住民人均可摆布支出的6倍左右。医疗救助年度最高限额依据经济社会倒退、人平易近安康需求、基金撑持才能合理设定。

 

　　2.门诊报酬付出政策。

 

　　2.1一般门诊：关于起付尺度以上、最高付出限额以下的政策范畴内的用度，住民医保门诊兼顾付出比例不低于50%。

 

　　2.2门诊慢特病：把高血压、糖尿病等门诊用药归入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治、重性精力病人药物维持医治、糖尿病胰岛素医治、肺结核、日间手术等，可参照住院治理和付出。对罹患慢性病必要恒久服药或许患重特年夜疾病必要恒久门诊医治，招致自傲用度较高的契合救助前提的工具赐与门诊救助。门诊年度救助限额由县级以上人平易近当局依据本地救助工具需乞降救助资金筹集环境研讨确定。

 

　　3.歪斜政策。

 

　　3.1年夜病保险：对低保工具、特困职员和返贫致贫生齿，年夜病保险起付尺度下降50%，付出比例进步5个百分点，并勾销最高付出限额。

 

　　3.2医疗救助：对低保工具、特困职员等契合前提的救助工具按规则赐与救助。对规范转诊且在省域内就医的救助工具，经三重轨制保证后政策范畴内团体负担仍旧较重的，赐与歪斜救助，详细救助比例由兼顾地域依据理论确定。

 

　　三、基金付出的范畴

 

　　根本医疗保险依照规则的药品、医用耗材和医疗服务名目付出范畴付出。弥补医疗保险、医疗救助参照政策范畴内用度范畴执行。

 

　　四、其他不予付出的范畴

 

　　1.该当从工伤保险基金中付出的。

 

　　2.该当由第三人负担的。

 

　　3.该当由公共卫生负担的。

 

　　4.在境外就医的。

 

　　5.体育健身、摄生保健消费、安康体检。

 

　　6.国度规则的根本医疗保险基金不予付出的其他用度。遇对经济社会倒退有严重影响的，经法定法式，可做暂时调整。

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