对于树立黑龙江省根本医疗保险医疗服务名目目次治理机制的关照（试行）（征求意见稿）

　　依据《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》（中发〔2020〕5号）《对于印发城镇职工根本医疗保险诊疗名目治理、医疗服务举措措施范畴和付出尺度意见的关照》（劳社部发〔1999〕22号）等无关文件，联合我省理论和巡查整改任务安顿，我局草拟了《对于树立黑龙江省根本医疗保险医疗服务名目目次治理机制的关照（试行）（征求意见稿）》，现向社会地下征求意见。"可通过书面或电子邮件的模式向我局反应意见，意见反应截止光阴为2025年4月25日17：00。

 

　　电子邮箱：yyfwglc@163.com

 

　　通信地址：黑龙江省哈尔滨市香坊区中山路68号

 

　　黑龙江省医疗保证局医药服务治理处，邮编：150036

 

　　黑龙江省医疗保证局

 

　　2025年4月9日

 

　　对于树立黑龙江省根本医疗保险医疗服务名目目次治理机制的关照（试行）（征求意见稿）

 

　　各市（地）医保局，北年夜荒农垦集团无限公司人力资本部、龙江森工集团人力资本部、中国铁路哈尔滨局集团无限公司社会保险部、年夜庆石油治理局无限公司保险中间，省医疗保证服务中间：

 

　　为进一步提升医保基金使用效率，增强医保医疗服务名目目次精密、动静、迷信治理，保护医保基金运转平安，保证广阔群众合理的医疗保证权柄，依据《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》（中发〔2020〕5号）《对于印发城镇职工根本医疗保险诊疗名目治理、医疗服务举措措施范畴和付出尺度意见的关照》（劳社部发〔1999〕22号）《医疗技术临床利用治理方法》（中华人平易近共和国国度卫生安康委员会令第1号）等文件要求，联合我省理论，现就做好我省根本医疗保险医疗服务名目目次治理无关任务机制，要求如下：

 

　　一、目的工作

 

　　以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻落实党的二十年夜精力，保持以人平易近安康为中间，保持“保根本”的功效定位，既努力而为，又不自量力，保证程度与根本医疗保险基金和参保人接受才能相顺应，顺应临床技术提高，完成根本医疗保险医疗服务名目迷信、规范、精密、动静治理，规范医保医疗服务名目目次确定法式和动静调零件制，摸索树立医疗服务名目目次监测评价机制。

 

　　二、任务准绳

 

　　（一）保持保证根本。依据经济倒退程度、医疗技术提高和在确保基金可接受的条件下，保持努力而为，不自量力，须与经济社会倒退程度相顺应，须知足临床必须、平安无效、用度合理等要求，发扬医保付出的杠杆作用，节制医疗用度过快增长，缓解参保职员根本医疗用度负担。

 

　　（二）保持专家评审。综合思索社会经济倒退、医保基金和患者接受才能等因素，保持专家集体审议，将临床代价高、经济性评估低劣的医疗服务名目归入医保付出范畴，确保医保医疗服务名目目次准入决议计划进程地下通明、规范。

 

　　（三）保持总量均衡。保持“以收定支、出入均衡、略有节余”的准绳，施行总量节制，构造调整。依据医保基金收入，订定合理的总额估算和治理机制，确定合适的医保医疗服务名目、付出尺度和付出限制等付出政策。

 

　　（四）保持树立动静调整。通过对医保基金出入、基金查看等数据监测，触发医保医疗服务名目目次动静调整，构建全面、迷信、精准的医保医疗服务名目动静调整系统，在保证医疗服务质量的条件下，下降不合理的医疗服务名目用度收入，提升医保基金使用效能。

 

　　三、任务职责

 

　　（一）省级医保行政部分担任树立根本医疗保险医疗服务名目治理系统，订定和调整全省范畴内根本医疗保险医疗服务名目目次种别、范畴，使用和付出的准绳、前提、尺度及法式等，组织订定、调整和宣布《根本医疗保险医疗服务名目目次》。省级医保包办部分组织展开监测评价，对全省根本医疗保险医疗服务名目包办审核任务进行治理和指导。

 

　　（二）兼顾地域医疗保证行政部分担任订定当地区根本医疗保险医疗服务名目目次治理政策（含乙类自付比例、付出尺度）、监视和施行。兼顾地域医保包办部分依照医保协定对定点医疗机构进行审核、监视和治理，按规则实时结算和付出医保用度，并承当相关的统计监测、信息报送等任务。

 

　　四、准入调零件制

 

　　上一年度全省根本医疗保险兼顾基金收入年夜于支出、超过三分之一兼顾区处于低危险级及以上品级或存在高危险品级的兼顾区，除医疗服务名目立项归并调整外，准绳上不得新增根本医疗保险医疗服务名目。归入医保付出范畴的医疗服务名目需经卫生安康部分同意展开，已立项并订定价钱的医疗服务名目，经评价，同时须具有以下前提，可启动医疗服务名目医保准入调整：

 

　　1.具有显著的技术立异性，可无效优化医保付出构造，进步医保基金使用效能的名目；

 

　　2.临床必需，需求量较年夜，具有较高临床代价和经济性，价钱合适，平安性和无效性确实，可替代性不高，可显著提升医疗服务质量；

 

　　3.实用于二级及以上医疗机构广泛展开利用；

 

　　4.已在我省展开三年，具备国度医保局下发的结算编码及完全的结算数据。

 

　　5.其他契合国度或省政策归入要求的名目。

 

　　五、付出政策调零件制

 

　　经评价，契合以上情况，可启动医疗服务名目的医保种别、付出尺度、付出限制或乙类团体自付比例调整法式：

 

　　1.国度或省医疗服务名目价钱政策调整，需从新订定医保种别、付出限制或付出尺度。对医疗服务名目归并、拆分或调整的，医保种别准绳上与原政策坚持一致。

 

　　2.医保基金查看、考核中易发、频发、高发的违规名目，需通过调整医保种别、付出尺度或付出限制，防止医保基金损失。

 

　　3.医保医疗服务名目基金使用与临床效益不屈衡，医保基金收入危险添加，需调整医保种别、付出尺度、付出限制或乙类团体自付比例，包含但不限于以上情况：

 

　　（1）间断两年医疗服务名目医保基金收入（包括总体和个体医疗服务名目）增长异常，人均用度远超全国均匀值；

 

　　（2）间断两年当地医保基金危险预警到达低危险及以上品级或昔时到达中危险及以上品级。

 

　　（3）其他国度或省规则调整环境。

 

　　六、加入调零件制

 

　　经评价，契合以下前提，可启动医疗服务名目加入医保目次（含不得报告环境）：

 

　　1.被国度或省级卫生安康部分列入负面清单治理（制止类技术）或重点增强治理的医疗技术（限定类技术）；

 

　　2.综合思索临床代价、经济性等因素，经评价以为危险年夜于收益的名目；

 

　　3.临床代价不确实，可以被更好替代；

 

　　4.在同医治畛域中，价钱显明偏高且没有合理理由；

 

　　5.定点医疗机构结束使用超过三年或临床使用频次较低的诊疗名目；

 

　　6.履行市场调理价或未立项的名目不得报告；

 

　　7.其他不契合平安性、无效性、经济性等前提；

 

　　8.其他国度或省规则的情景。

 

　　七、监测评价机制

 

　　摸索树立全省医疗服务名目监测体系，依托全省医保信息平台，对定点医疗机构医疗服务名目进行监测。兼顾地域医保部分作为医疗服务名目监测哨点，通过医保医疗服务名目包办审核、结算和查看等，重点对医保基金使用较多、用度增长变动较年夜、违规产生率较低等医疗服务名目进行评价并上报省医保局。兼顾地域医保部分视评价成果采用分类预警处理，采用包含但不限于以下步伐：亲密存眷、增强包办付出审核、揭示约谈、传递、削减或暂停总额估算拨付等，领导定点医疗机构合理展开医保医疗服务。

 

　　八、付出治理

 

　　（一）付出前提。参保人使用《医疗服务名目目次》内产生的用度，契合以下前提的，可由根本医疗保险基金付出：

 

　　1.以疾病诊断或医治为目标；

 

　　2.诊断、医治与病情相符，契合医保限制付出范畴、名目内在和医疗服务名目技术规范要求；

 

　　3.由契合规则的定点医疗机构提供，急救、挽救的除外；

 

　　4.由兼顾基金付出的医疗服务名目用度，该当具有相关医疗文书。

 

　　除上述环境外，不契合《社会保险法》和《国度医保局 财务部对于树立医疗保证报酬清单轨制的意见》等文件规则的，根本医疗保险不予付出。

 

　　（二）付出种别。医疗服务名目分为甲类和乙类，甲类是临床医治必须、使用普遍、疗效确实、同类中价钱或医治用度较低。乙类是可供临床医治选择使用，疗效确实、同类中比甲类价钱或医治用度略高；

 

　　（三）付出尺度。付出尺度作为根本医疗保险基金付出用度的基准。价钱不高于付出尺度的，以理论价钱为根底，按政策规则分管。价钱高于付出尺度的，超越付出尺度的部门由患者自行承当，付出尺度以外部分由患者和医保基金按政策规则分管。对尚未订定付出尺度的，参保职员使用目次内名目时，以各地现行价钱作为付出尺度。

 

　　九、欠缺配套步伐

 

　　（一）规范目次调整法式。触发医疗服务名目目次动静调零件制后，医保行政部分经评价，按职责启动医保医疗服务名目调整任务，包含组建任务机构，健全任务机制，确定目次调整准绳、范畴、法式等。由报告主体（定点医疗机构）向医保部分提交申请，并提供医疗服务名目相关材料。医保部分对报告资料进行审查，并组织专家从临床代价、平安性、医保存理等方面进行评价，实行公示流程，报送国度医保局或省医保局立案，实行发文法式。

 

　　（二）明白报告流程。申请归入我省医保付出范畴的医疗服务价钱名目须已正式归入当局指导价治理的名目，由具有自力法人资历和医疗服务本钱核算系统的二级及以上定点医疗机构，向地点兼顾区医疗保证部分报告。依照属地治理准绳，受理辖区内定点医疗机构报告资料，并将初审通过的名目报告资料报送省医疗保证局。

 

　　（三）做好监视治理。综合运用协定、行政、法律等伎俩，增强医疗服务名目目次政策落实环境的监管，提升医疗服务名目目次使用的平安性、无效性、经济性。医保包办机构应将医疗服务名目和相关政策落实义务归入定点医疗机构协定内容，强化诊疗合感性和用度审核，按期展开监视查看。定点医疗机构应严厉依照医疗服务名目目次及相关政策规则提供服务，规范诊疗行动，确保医疗服务名目的真实性、精确性和合感性。树立外部治理轨制，增强对医疗服务名目免费和医保结算的审核，按期展开自查自纠。

 

　　（四）推进贸易安康保险与根本医保无效衔接。对立异水平高、临床代价微小、患者获益显明，但超越“保根本”定位，临时无奈归入根本医疗保险的医疗新技术，鼓舞归入贸易安康保险保证范畴，与根本医疗保险弥补联合，匆匆进医疗服务新技术有序倒退。鼓舞贸易保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生养等多畛域的综合性安康保险产物和服务，知足多条理患者诊疗需求，加重患者医疗用度负担。

 

　　（五）强化言论领导。应增强政策解读、鼓吹和领导，精确解读医保医疗服务名目相关政策，领导参保群众造成合理预期，亲密存眷舆情动静，实时回应、妥当应答各方关切。

 

　　本关照自印发之日起执行，试行期为2年。此前本省无关医疗服务名目目次治理的规则与本关照纷歧致的，以本关照为准。遇有国度和省政策调整，以新政策为准。

 

　　黑龙江省医疗保证局

 

　　年 月 日

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