北京医保支付改革将更接地气

日前，北京市医疗保险事务管理中心相关负责人在北京安贞医院第一届医保总额预付管理培训班上介绍，今年，北京市将进一步扩大总额预付实施范围，并根据定点医疗机构月度医疗费用发生规律，将医保资金按月预拨给定点医疗机构。

据介绍，今年北京市在书面征求各区(县)经办机构和196家总额预付医院意见基础上，初步拟订2014年总额预付方案，在资金预付方面，将更加贴近疾病发生规律。例如方案提出，春节期间看病就医的人数少，医保在1月～2月只拨付全年资金的7%，3月～10月拨付8%;年底资金支出量高，11 月～12月拨付比例设定为11%。“如果按照同一水平拨付资金，会出现年初花不完、年底不够花的情况，就可能导致医院推诿病人。”该负责人说。

今年，北京医保基金还将尝试按年龄结构细化指标。如在次均费用指标方面，“年龄越大，次均费用越高，药占比也越高。比如，位于北京老城区以接诊老年人为主的医院，和新区以年轻人就诊为主的医院次均费用肯定不一样。”该负责人说，如果对医疗机构按相同的次均费用指标考核，难以体现因就诊人群不同带来的费用变化。

另外，北京将对定点医疗机构按照结余留用、超支分担原则，进行年终清算。总额超标数如果在合理范围内，医保基金会分担风险。精神病、急救、传染病医院可根据服务量适时调整。医疗机构在年度内新增院区、改建扩建、扩大规模的，发生重组、兼并、破产、歇业的，需向有关部门递交书面材料备案，对确实存在服务量明显变化的，清算时予以考虑。

北京市还将强化医保基金动态管理，对费用增长过快、降低服务标准、推诿病人的医疗机构，及时采取约谈、通报、缓支直至取消定点资格等措施，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系。

医保政策落地难题不少

北京市医疗保险事务管理中心相关负责人介绍，2013年，在服务量稳步增长的情况下，北京医保基金支出增速放缓，比去年降低了2%;定点医疗机构基金指标使用率为102%，基本实现超支控制在10%以内的预期目标，贴近医疗机构费用实际情况。

但该负责人坦言，当前医保支付制度改革面临不少困难。

北京医保基金收入增长空间有限，控费压力持续增加。药占比虽然同比有所下降，但仍处于高位运行，门诊药占比仍高达70%;全市整体指标完成较好，但部分医疗机构超支较多。

“尽管次均费用得到控制，但部分医院仍存在分解住院的情况。”这位负责人介绍，去年年底、今年年初北京医保部门处罚了13家医疗机构，其中就有医疗机构通过分解住院来降低次均费用。

部分医院更愿意选择收治症状相对较轻的住院患者，也是医保支付制度改革面临的困难之一。这位负责人介绍，病例组合指数(CMI)是评判医疗服务技术难度的重要指标。在2013年统计的186家医院中，有142家医院占床日60天以内的住院患者CMI下降，占3/4;44家医院CMI增长，占 1/4。

据了解，北京将把CMI值纳入2014年年终清算和2015年指标测算，“目的是鼓励医院不推诿重症病人，提高自身医疗水平诊治能力。”该负责人说。