厦门200人违规被冻结社保卡 违规人员或取消医保资格

    记者昨日从市人社局获悉，我市已连续组织开展了为期两个月的定点医疗机构和定点零售药店两项专项整治行动，共接到多件涉嫌违规的举报，涉及3家医疗机构，7家药店，123名参保人员，这些违规机构或个人均受到严格查处。

    在整治过程中，通过检查定点医疗机构发现，部分医保服务人员对自身的医保责任认识不清，防范意识淡薄，导致“冒卡”、“点药”等违规行为时有发生。

    在对定点零售药店的检查中，查获套用医保编码刷卡套换保健品、滋补品等违规案件3起，套换非医保药品1起，超范围经营食品1起，纠正违规促销活动数起。

    案例

    当值医生

    任由“患者”随意点药

    此次定点医疗机构专项整治行动重点为，定点医疗机构押卡套刷、医生不核验社保卡结算医疗费用、医生违背“因病施治、对症下药”的原则用药、医生门诊时不记录参保人员门诊病历、违反国家基本药物及慢性病一体化管理规定、参保人转卖刷卡所开药品或将社保卡转借他人、各类人员收社保卡或冒卡开药等七种医保违规行为。

    在检查定点医疗机构时，发现最为典型且普遍存在的违规问题是不核验社保卡，现场共检查发现6例，对代取药人员也未按规定登记代办人员个人信息。部分医生不认真执行“因病施治、对症下药”原则，现场共检查发现5例，当值医生任由“患者”随意点药。定点医疗机构的“便民门诊”更是成了参保人员违规就医、违规开药的重灾区，当班坐诊的医生未诊未断，随意开药，没有按规定书写门诊病历，仅现场检查中就发现13例次。不少公立三级医院的医务人员违规代人取药，甚至是将非参保人本人的医疗费用纳入医保统筹基金支付。这些违规行为，使得“便民门诊”、自助服务机构，为不法分子盗取医保基金大开方便之门。

    成效

    挽回医保基金损失

    共近440万元

    此次对定点医疗机构中涉及违规的33位医保服务人员分别予以个人信用扣2-12分，并暂停相应期限的医保服务资格，相关医疗费用不予结算；对3家定点医疗机构及当事医生和主管人员进行行政处罚，共处罚金1.75万元；对查实的53家医疗机构不合理费用按服务协议不予结算，挽回医保基金损失418万元；对部分就医行为特别异常的违规参保人员，分四批次共近200人给予冻结社会保障卡，并展开进一步稽核调查和处理；对少数存在涉嫌倒卖药品、欺诈骗保的严重违反医保规定的违法人员将移交公安机关立案侦查。

    同时，对现场查实存在套刷社保卡的4家定点零售药店，人社部门已按照定点服务协议进行稽核查处，挽回医保基金损失21万余元；对违规的4名医保服务人员予以信用记分，并暂停其医保服务权限。人社部门根据《社会保险法》及《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》等有关法规，对违规定点零售药店进行罚款处理，共处罚金2.86万元，对法人及相关责任人各处以600至800元的罚款，其中一家药店被暂停定点医疗服务资格2个月。

    措施

    发现违规

    或将取消医保资格

    数据显示，专项整治开展以来，不合理医保基金支出得到有效控制，增长趋向正常。全市医保定点零售药店两个月来购药费用环比下降16.13%，购药人次下降11.56%；全市医疗机构的门诊总体人均药品费用同比、环比均下降；两个月内药品费大于5000元人群的人数、基金支付费用、门诊药品费、门诊总费用环比均减少，其中人数减少7.78%，统筹基金支出减少10.02%，药品费用下降8.53%，门诊费用支出下降3.81%。

    通过约谈、警告和处理50余名医保服务人员，对全市医保服务一线的工作人员给予警示。通过对240余名参保人员的调查，参保人员合理就医、规范刷卡的意识得到有效增强，就医购药行为更趋向理性。

    据悉，今年市人社局将全面实施定点机构和医保服务人员信用管理制度，医保服务人员实名信用管理将从目前的一、二级定点机构扩大到所有定点机构，通过实名信用管理从而有效把控住医保基金支出“阀门”，从源头上管好医保基金。一经发现违规行为，将按照信用管理规定给予暂停、取消医保服务资格、责令退回违规医疗费用等。