“限用清单”背后勾勒出控费路径

明星医改城市福建三明再次成为台风眼。三明市卫生局最新消息，含内科、外科、妇科和儿科在内共计53种常见并多发病被叫停输液。这是继安徽省卫计委之后第二个严控静脉输液的地方。《三明市关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》中要求定期开展静脉输液处方点评，严格控制不合理使用静脉输液带来的医药费用上涨、就医时间延长、医疗风险增加等系列问题。

1个月，2个地区，53种常见并多发病被限制输液，一场合理用药攻坚战打响。让医生回归看病的角色，让药品回归治病的功能，这是改革的初衷。一位不愿具名的上市公司高管对记者表示，这些地方都是国家医改试点区，其相继严管输液的举措引发业界关注，示范效应暂难下定论，但会带来限令区域临床用药结构的调整，大输液和抗生素产品将直接受到影响。

严控风险

受访企业均表示，短期内影响不大，但形势不容乐观。

上月中旬，安徽省卫计委加强医疗机构静脉输液管理的指令一石激起千层浪。不足一月，被政府推崇的三明市同样对这53种病拉闸限用，此举被认为是管理部门志在落实《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》，不免让人产生遐想。

华润集团双鹤药业总裁李昕一语成谶。他此前研判，从国家层面来讲，管控大输液、抗生素滥用是未来趋势。安徽开了头，其他地方会有跟进。作为双鹤药业负责人，他也在密切关注各省新情况。就大输液而言，门诊输液约90%是作为载体和溶媒功能与冻干粉针剂等联合使用，尤其是抗炎类药物多需输液用药。具体有多大影响，还看地方政策的执行尺度。李昕指出。

问题的症结在于如何合理用药。三明市也好，安徽省也罢，旨在规范用药行为，主张合理控费。当前地方的探路，操作上尚缺配套激励，也没有系统的约束机制，仅通过一纸公文来限制医生行为的作用有限。国务院医改专家咨询委员会委员李玲教授分析道，改变医生处方行为关键在医保。

她认为，临床上过度输液与医患双方都有关系。医生最重要的是掌握合理用药原则，而医保运行质量的提高对不合理诊疗行为会有很强制约。另一方面，医生的服务价值和待遇得到保障，三医联动才能奏效。

严控输液面临的最大挑战在于利益的切割和固有习惯的破除。地方性文件与国家卫计委强推的限抗令均意在打破僵局。李昕称，输液产业将越来越集中，地方限用输液，若其他用药大省效仿，优胜劣汰进度会更快。

殃及池鱼？

输液并非独自繁荣，它很大部分肩负着载体的功能。换言之，上述常见并多发病限制输液意味着不少关联药品会受牵连。记者联系了两家关联企业，相关负责人均表示不便发表评论。

企业往往只能顺应。某制药企业分管营销工作的林姓负责人告诉记者，观察政策走势，规范临床使用抗生素和中药注射剂是大势。不过，限制门诊输液，除大输液外，受影响的首当其冲当属抗生素及中药注射剂。尤其是近两年很火的中药抗生素，痰热清注射液、喜炎平注射液等单品受影响会较大。

当然也不能过于悲观。林钟展认为，中药注射剂的核心市场即心血管领域的产品受冲击有限。他的理由是，像心脑血管这类关联产品的临床使用多在住院部。同时，政策调整腾出来的空间，对口服制剂和小水针是利好。

此外，像热毒宁注射液等这类产品，临床需求相对刚性。今年上半年，热毒宁注射液销售增速明显，目前覆盖医院2000多家，并逐渐向呼吸科、急诊科等成人科室推广。专家分析，控费将成为医院新常态，尤其是中药所占医院制剂的比重较大。况且输液减少会带来口服剂型用量加大，但以口服制剂弥补医院既有利益的难度较大，注射剂获利更高。

9月初，三明市医保基金管理中心正式对进口药品实施限价：同药同价，不分进口和国产，否则高出的部分医保不予报销。安徽省将克林霉素注射液、氨曲南等25种药品纳入新农合预警管理名单，这些药品的使用限额调整为上一年度实际使用量的六成。开注射液不会跑方，开口服制剂容易跑方。有关专家表示，推动合理用药，医生是关键；其次，医保基金重在科学运行，也重在管理。

随着医保作为购买主体的地位越来越突出，其运行方向将直接影响医生处方，进而影响药品供给。