公立医院改革“去行政化”

　　“新医改方案”公布很长时间了，可是新医改的进展却不容乐观。在一周年之际，盘点一下还是必要的。很多人把医改想得很复杂。公立医院问题也成为焦点。

　　其实，无论怎么说，医疗就是一种服务。既然是一种服务，那么一定有服务埋单者和服务提供者，公共政策研究者一般称之为“需方”和“供方”，而有关改革也就分为“需方改革”和“供方改革”。
 
　　需方改革就是通过何种制度和机构来为医疗服务付费的问题，即医疗保障体系的改革。供方改革就是医疗机构改革的问题，这主要针对的是“看病难”的问题。其实，供方改革并不限于公立医院改革。公立医院的改革成为供方改革的核心，原因有两点：其一，公立医院在中国的医疗服务体系占据主宰地位，公立医院不改革，医疗服务就无从改善；其二，公立医院改革与否还制约着民办医院的生存空间。
 
　　总体来说，在供需两个方面，中国新医改的进展呈现严重的不平衡性。需方改革，也就是医疗保障体系的健全，正在稳步前行。与之相比，医疗体制的供方改革，尤其是公立医院改革，却裹足不前。
 
　　实际上，这正是国有企业改革的成功经验之一，即所谓的“增量改革”。在二十多年前，当国有企业改革面临困境之时，大批民营企业的兴起和壮大改变了中国经济的基本格局，同时也迫使国有企业进行转型。
 
　　造成这种局面的原因很多，重要的因素有二：其一，与一般竞争性经济领域不同，在医疗和教育领域，民办服务提供者兴起、壮大并发展的时间较长，对优良生长环境的依存度更高；其二，如果国家与公立机构的关系不改革，公立机构在诸如医疗和教育这样的公立医院服务领域会产生挤出效应，民办机构的生存空间极其狭窄，很难发展壮大。
 
　　公立医院的“去行政化”：与虎谋皮？
 
　　然而，同医保改革方向与措施的明确性相比，“新医改方案”在公立医院的改革上却出现了两种思路并存的现象：一种是走向法人化，另一种是回归行政化。
 
　　因此，“去行政化”，即推动公共服务的主办者与监管者分开，很早就成为整个事业单位改革的核心。可惜，这一原则的落实却异常艰难。“新医改方案”尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则，尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位，但却没有给出“去行政化”这一提法。
 
　　所谓“去行政化”，要害就是推动公立医院走向法人化。在法人化的制度环境中，所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，解除上下级隶属关系。所有医院均建立规范的法人治理结构，即理事会%2B院长负责制。公立医院的去行政化或法人化，表面上是改变了医院的组织和制度结构，但根本上是改变了政府与公立医院的关系。

　　当然，政府与公立医院的财务关系如何界定，应该有什么样的游戏规则，这的确是涉及到公立医院最为重要的政府改革事项之一。但是，利益相关者们关心的似乎并不是这些游戏规则的改变，而是单纯地关心政府是不是砸钱。这显然弄偏了改革的焦点。谁都知道，如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税钱打水漂的过程。
 
　　其实，医疗领域出现的问题，与教育领域出现的问题是一模一样。但在实践中，“去行政化”意味着剥夺卫生行政部门的某些权力，其难度无异于与虎谋皮。据说，在卫生行政系统内部有著名的一问：“卫生部不管公立医院管什么？”问题是，很少有人追问这里的“管”究竟是“行政管理”还是“监管”还是两者兼而有之？实际上，如果推行了管办分开，卫生行政部门的监管权力就会硬起来，整个医疗卫生的监管会大大加强，医疗服务、药品、疫苗的最低质量保障问题就会大大减少。但是，很多人并不满足于近几年扮演裁判员的角色。
 
　　对于“去行政化”，公立医院的管理者和医生们也态度暧昧。一方面，“去行政化”可以促使卫生技术人员和管理者成为真正的专业人士，这是确保其待遇提高的根本之路，但大家对这一前景的认识模模糊糊，对其实现日期更是心存狐疑；另一方面，很多人，尤其是一些公立医院的管理者，对于现有行政化体系中所能带来的好处难以割舍。

　　对他们来说，最好的情形或许就是维持现状，即公立医院一方面可以在医药服务市场上追逐收入，另一方面又可以尽可能向上级争取各种公共资源。简言之，就是维持行政化的商业化。