天津医院推行电子病历信息管理

　　从4月7日起，天津市卫生部门将按照国家卫生部的要求在全市医院逐步推行电子病历信息管理系统，通过该系统患者在就诊时只需要刷一下卡，以往病史、药物过敏等信息便一目了然地出现在电脑界面上，届时市民到医院就诊无需再带上厚厚的病历，就能完成所有诊疗项目。

　　目前，解放军二五四、泰达国际心血管病等医院都已经进行了这方面的尝试。 

　　按照今起正式试行的国家卫生部《电子病历基本规范》，电子病历系统建成运行后，患者到医院就医只需一张身份识别卡就可完成全部诊疗，电子病历中将详细记录患者个人信息、既往病史及在医院历次门急诊、住院治疗等记录。

　　电子病历包括CT、磁共振、超声、心电图等影像检查记录，各种化验检查记录及医生处方、住院、查房、手术、用药等诊疗详细信息，相当于医院为患者建立一个就医档案，每次到该院就诊时医生只要一刷卡，患者历次诊疗情况一目了然。

　　医生通过个人计算机工作站，可直接在电脑上填写病历、开具处方和检查项目，各种影像及化验检查结果也可通过网络及时反馈给医生，以方便诊治。

　　同时，电子病历对医生登录、审核、修改病历记录也将进行严格限定，医务人员都有相应操作权限、时限等，完成各项病历记录后系统将自动留下其电子签名。当其修改病历时，系统也将进行身份识别，并保存历次修改痕迹、修改时间和修改人信息等。患者如有需要可打印电子病历文本。

　　事例：

　　今年63岁的赵大妈昨天来到二五四医院看病，在挂号处她拿出“一卡通”挂了一个老年病门诊的专家号，然后来到门诊二楼的诊室。门诊的张绍刚主任首先把赵大妈“一卡通”的ID号码敲进电脑，赵大妈的姓名、性别、年龄就出现在电脑上，接下来就开始询问赵大妈现在的症状以及病史。

　　之后，张主任认为赵大妈应该是消化系统的问题，于是在电子病历上的“辅助诊查”栏目输入肝功能、电子胃镜、肝胆胰超声、血常规等检查项目，分别打印出检查申请单，让赵大妈拿着去进行检查。做完检查后赵大妈回到诊室，过了一会儿这些检查结果就传输到了张主任的电脑上。

　　通过参考检查结果，张主任诊断赵大妈是糜烂性胃炎，给她在病历上开了几种药物。每输入一种药物的名字，病历上都会显示出数量、单位、给药方式、用药方法等，张主任用鼠标点开这些选项进行选择，有的选1支有的选2盒，有的选口服有的选静脉滴注；同时有的注明1天吃1次，有的注明1天吃3次。

　　最后，张主任打印了一张完整的病历，签字之后交给了赵大妈，病史、诊断、检查项目、用药都清清楚楚地记录在上面。