慢阻肺给药+吸入安装若何选择？ERS主席如许说……

在近期举行的GOLD慢阻肺年夜家谈会议上，来自基尔年夜学呼吸科传授兼 Grosshansdorf诊所肺科主任的KlausF Rabe传授和来自英国国度心肺研讨所NHLI呼吸科的Omar Usmani传授辨别对慢性壅塞性肺疾病（COPD）的诊断和医治停顿、慢阻肺患者吸入安装的选择停止内容分享，让我们一路回想年夜会出色内容吧！

风险身分多样，表型各别，医治宜个别化

Rabe传授起首分享了今朝慢阻肺的诊疗近况。

迄今为止，世界列国所公布的慢阻肺指南已更新迭代，版本诸多。近年来，越来越多的指南强调慢阻肺是一类表型多样的呼吸零碎疾病，分歧个别可以表示为完整分歧的表型，如频仍减轻慢阻肺表型、肺气肿表型、血EOS增多表型等，分歧表型的患者医治存在差别性。

慢阻肺风险身分多样、表型各别

Rabe传授指出，慢阻肺的产生并不是从老年才开端的，儿童期重症哮喘和青少年时代抽烟形成的肺功效疾速降低都能够是慢阻肺产生的风险身分。

一项研讨查询拜访了2013年至2017年间北京空气净化与慢阻肺急性减轻住院率之间的关系，研讨发明，短期裸露在空气净化情况下的慢阻肺患者会添加其住院风险，进一步发明，女性和年纪65岁以上的患者相较男性、65岁以下的患者更轻易遭到空气净化物的影响，添加其住院风险[1]。

图1：2013-2017年单净化物模子中净化物颗粒、二氧化氮与慢阻肺急性减轻住院之间的裸露-反响关系[1]

这是中国独有的景象吗？并不是。

英国一项监测空气净化和慢阻肺关系的研讨异样证明空气净化物浓度的降低和肺功效的降低具有相干性[2]，和上述我国的研讨一同证实了空气净化是肺功效降低的主要风险身分。

除烟草、空气净化外，近年来，电子烟对安康的影响也日益遭到社会和学术界的普遍存眷。多项研讨提醒电子烟中含有的很多有毒成分可惹起严重的肺毁伤和呼吸衰竭[3,4]。

令人沉思的是，慢阻肺和血汗管疾病之间存在必定的关系，Rabe传授在年夜会上表现，影响慢阻肺产生成长的风险身分异样也会添加血汗管疾病的产生风险，由血汗管疾病惹起的全身炎症、呼吸艰苦、活动不耐受在必定水平上会影响慢阻肺患者疾病过程，反之，慢阻肺的急性减轻、低氧血症等也会加剧血汗管疾病[5]。

图2：慢阻肺和血汗管(CV)风险/疾病之间的潜在互相感化[5]

慢阻肺患者应用ICS需个别化

近年来，吸入糖皮质激素（ICS）在慢阻肺人群中使用广泛，在预防慢阻肺急性减轻方面给患者带来必定的获益，但是并非一切慢阻肺患者均受害于ICS[6]。Rabe传授表现，ICS关于血嗜酸性粒细胞增多的患者获益更年夜。关于存在呼吸道沾染病史的慢阻肺患者，否决应用ICS。

关于初始医治，GOLD 2020申报建议在D组（高风险，多症状）中启动ICS的阈值为血EOS≥300个/μL；假如患者血EOS≥100个/μL，有两次或两次以上中等水平急性减轻或一次严重急性减轻住院，则思索添加ICS。个中关于重复产生肺炎、血EOS＜100/μL、存在分枝杆菌沾染史的慢阻肺患者，应防止应用ICS[7]。

表 1 ：GOLD 2020慢阻肺患者肇端ICS医治的思索身分[7]

Rabe传授最初总结道，慢阻肺患者表型庞杂多样，医治需充沛思索个别差别，此外空气净化、抽烟是慢阻肺患者的风险身分，医治时代，不克不及疏忽风险身分的影响。别的在启动ICS时，要留意讯问患者急性减轻病史，归并症、肺炎病史、分枝杆菌沾染史，反省血EOS，然后个别化选择含ICS的药物。

安装主宰，药物起效，双剑合璧，无往晦气

来自英国国度心肺研讨所NHLI呼吸科的OmarUsmani传授为慢阻肺患者选择吸入安装带来指引。

Usmani传授起首强调了慢阻肺医治不雅念。他表现，临床大夫能够更着重于医治药物的选择，但给药安装异样主要。无论是患者来自慢阻肺门诊亦或社区，给药安装和医治药物应赐与一致位置停止考量。

在为患者选择安装时，大夫能否思索到以下4种情形：

①能否仅思索到易于患者操作的安装，而疏忽了应用干粉吸入器（主动吸入安装）时患者辛苦吸气的情形？

②能否认识到患者吸气峰流速缺乏的成绩，而在实践选择安装时并未思索这一点？

③慢阻肺分歧严重水平会影响患者的吸气流速，临床大夫能否低估了患者应用干粉吸入器时的吸气艰苦成绩？

④能倍乐给肺部堆积带来必定的好处，临床大夫能否思索到其对临床终局的影响？

GOLD 2020强调了吸入安装的主要性。为了让药物堆积到外周气道从而发扬幻想疗效，在吸入安装的选择方面平日取决于两项身分[8]：

①吸入安装身分：包含气溶胶喷出速度、吸入安装喷出药物的继续工夫、药物颗粒年夜小、吸入安装阻力等身分；

②患者自己身分：包含患者吸气峰流速、患者吸入技巧以及依从性等身分。

只要将两项身分联合考量才干到达无效药物医治的目标，使得药物顺遂堆积到吝啬道，进一步发扬感化。

此外，患者表型与吸入安装无效性亲密相干，当患者存在吸气肌乏力、过度通气、各类归并症时，药物疗效将年夜打扣头。是以，在安装选择时需思索安装对个别的实用性。

在吸入安装研制、改进的路途上，人们不断力争寻求完满的吸入剂型，但相对完满显然并不存在。平日而言，在安装选择上需考量如下6个方面：

①微细药物颗粒；

②最终发生的微细颗粒比例能否够高；

③气溶胶速度能否够慢，以使药物更好地达到下呼吸道；

④药物喷出的继续工夫能否足够长，慢阻肺患者吸气艰苦，须要足够工夫将药物吸入肺部；

⑤口咽部堆积能否够少；

⑥外周肺部堆积率能否够高。

因为慢阻肺疾病自己的特色，很多患者存在吸气流速缺乏，便招致吸入药物剂量缺乏[9]。今朝的临床任务中面对最多的成绩之一，很多患者往往疏忽了吸入安装需合营呼吸来应用。关于应用p-MDI安装的患者来说，与优越的调和性比拟，不克不及做到深而慢的吸气是患者常呈现的毛病。

在为患者选择吸入安装时，须要依据患者本身情形思索以下3个方面：

①患者可否无意识地吸入安装；

②患者可否发生足够的吸气流速；

③患者可否调和安装应用。

一项经过电子声响记载安装记载吸入无效性的研讨标明，48%的慢阻肺患者应用准纳器时吸气流速缺乏（ 35 L/min），影响疗效。多项临床研讨标明，约32%-70%不等的门诊或住院慢阻肺患者都达不到最佳吸气流速[10]。

别的一项研讨为商量吸气峰值流速对慢阻肺患者因急性减轻出院的影响，研讨归入123例慢阻肺患者，52%（64/128）的患者吸气峰值流速并未到达幻想终局（PIF≤60L/min)，再辨别对个中22例慢阻肺患者（10例应用干粉吸入器，12例应用雾化器）停止剖析，虽然2组肺功效存在差别，如下表所示，雾化组(Nebs）慢阻肺30天和90天全因再出院率均低于干粉吸入器（DPI）组，差别具有统计学意义[11]。