医保变革新摸索！央媒吹风按需结算制

　　医药网9月11日讯　比来，在医疗圈最受存眷的一个话题就是医保飞翔反省。为什么医疗圈最存眷飞检？由于简直所到之处，都无一破例地存在“严重”成绩，动辄几百万数万万。再加上之前处所出台的严厉控费办法，致使下层医疗机构简直不再敢看病。显然这不是一种正常景象。那么成绩出在哪里？以老徐之见，照样医保付出轨制惹的祸。

　　无独有偶，9月4日，新华每日电讯刊发了一篇文章更是值得业界考虑。文章的标题是《一路骗保案激发的医保变革摸索》，说的是重庆市南岸区的事。

　　南岸区的事是个什么事？

　　2018年，经南岸区纪委监委查实，2013年1月至2018年7月间，时任南岸区人力资本和社会保证局党委委员、南岸区社会保险局局长文瑛应用职务便当，分14次收受学府病院等四家病院和张某团体送的现金合计127.9万元。应用文瑛等人赐与的便利，学府病院经过违规招徕病人、供给虚伪诊疗记载、年夜肆窜改信息数据等手腕累计骗取医保基金1429万元。最终，文瑛落马并获刑，除涉案病院相干义务人外，133名党员干部、公职人员被查处。

　　固然案件得以查处，但其裸露出的医保基金监管等深条理成绩更值得反思、警醒！2019年，重庆市在深化拓展案件警示教导中启动“以案改管理、以案改监管、以案改轨制、以案改风格”试点任务，文瑛案成为“以案四改”和深度分析医保范畴轨制性成绩的标靶。

　　文瑛案赐与两点警示：

　　①担任医保基金监管的相干行业部分各管一块、步调一致，信息共享互通缺乏，未能充沛表现全体监视效能，使部门病院得以经过零碎性造假回避条块式监管。

　　②医保总额预付存在分明弊病。总额预付起首要肯定一个年度总额，一个病院一年能报若干医保基金，由医保局做预算时肯定。这一方面形成有些病院医保基金不敷用，有些病院却用不完；另一方面也形成医保部分权利过年夜，留下了权利寻租空间。

　　依据监察建议，南岸区开端了两年夜变更，一是由区医保局牵头扶植医保智能审核零碎，二是变总额分派制为按需结算制，经过医保智能监控审核零碎审定实践产生的费用予以结算，病院办事好、疗效好、技巧高、收治的病人多，取得的医保基金天然多，既清除了腐烂空间，又对病院起到了正向鼓励感化。

　　理论也证实，这场医保变革正在获得明显成效。短短一年间，本来重要的南岸区医保基金客岁不只包管了病人充沛就医，并且年关结算时节余了1.6亿元，为全国医保变革积聚了更多经历。

　　为什么要从总额预付到按需结算？

　　虽然我国根本医疗保险曾经履行了好多年，在医保付出方法方面，各地也停止过好多不懈地摸索。作为最高决议计划层，就医保付出轨制变革方面最主要最威望的文件莫过于两个。

　　一个是2017年6月，国务院办公厅印发的关于进一步深化根本医疗保险付出方法变革的指点看法（国办发〔2017〕55号）。指点看法指出，我国医保实施多元复合式医保付出方法。针对分歧医疗办事特色，推动医保付出方法分类变革。对住院医疗办事，次要按病种、按疾病诊断相干分组付费，历久、慢性病住院医疗办事可按床日付费；对下层医疗办事，可按人头付费，积极摸索将按人头付费与慢性病治理相联合；对不宜打包付费的庞杂病例和门诊费用，可按项目付费。摸索契合西医药办事特色的付出方法，鼓舞供给和应用合适的西医药办事。

　　指点看法请求，增强医保基金预算治理。依照以收定支、进出均衡、略有节余的准绳，迷信编制并严厉履行医保基金进出预算。各兼顾地域要联合医保基金预算治理完美总额掌握方法，进步总额掌握目标的迷信性、合感性。完美与总额掌握相顺应的考察评价系统和静态调剂机制，对超总额掌握目标的医疗机构合理添加的任务量，可依据考察情形按协定商定赐与赔偿，包管医疗机构正常运转。

　　健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，增进医疗机构个人协商。总额掌握目标应向下层医疗卫活力构、儿童医疗机构等恰当倾斜，制订进程按规则向医疗机构、相干部分和社会地下。指点看法提出，树立健全医保经办机构与医疗机构间地下对等的会谈协商机制、“节余留用、合理超支分管”的鼓励和风险分管机制，进步医疗机构自我治理的积极性，增进医疗机构从范围扩大向内在式成长改变。

　　请年夜家留意，这里提出的是“总额掌握”而不是“总额预付”，二者的差别是“总额掌握”，掌握的只是一个“数字”，而“总额预付”付出的是年夜把年夜把的“钞票”。

　　另一个文件是2020年3月，中共地方国务院关于深化医疗保证轨制变革的看法。曾经指出，继续推动医保付出方法变革。完美医保基金总额预算方法，健全医疗保证经办机构与医疗机构之间协商会谈机制，增进医疗机构个人协商，迷信制订总额预算，与医疗质量、协定实行绩效考察成果相挂钩。

　　年夜力推动年夜数据使用，履行以按病种付费为主的多元复合式医保付出方法，推行按疾病诊断相干分组付费，医疗康复、慢性精力疾病等历久住院按床日付费，门诊特别慢性病按人头付费。摸索医疗办事与药品离开付出。顺应医疗办事形式成长立异，完美医保基金付出方法和结算治理机制。摸索对慎密型医疗结合体实施总额付费，增强监视考察，节余留用、合理超支分管，有前提的地域可按协定商定向医疗机构预付部门医保资金，缓解其资金运转压力。

　　文件也只是提出“总额预算”，没有明白“总额预付”，但对慎密型医疗结合体提出“实施总额付费”。

　　为什么国度最高层对医保资金“总额预付”总体上都坚持谨严立场？由于多年以来摸索施行的总额预付存在太多弊病。起首，总额难定。不克不及无效思索医疗机构的成长与新营业展开，并且医保部分在肯定总额时难以防止“好处保送”和腐烂。其次，施行总额预付，医保局是轻松了，可以撂挑子，不论掉臂，可以偷懒，但病院会将年夜病转走不接纳，特殊是到了岁尾医保费用超了后就拒收医保病人，不只伤害参保患者好处，从久远来讲，也伤害病院好处，晦气于病院成长提高，病院医疗质量、技巧程度难以进步。

　　南岸区为什么要改“总额预付”为“按需结算”？南岸区所说的“按需结算”是针对总额预付的弊病，在严厉落实信息化及时监管的根底上，依照医疗办事实践产生的费用结算的一种方法，这里的“需”，就是临床标准诊疗实践须要。用他们的说法“按需结算”就是“经过医保智能监控审核零碎审定实践产生的费用予以结算”，其成果是病院办事好、疗效好、技巧高、收治的病人多，取得的医保基金天然多，既清除了腐烂空间，又对病院起到了正向鼓励感化。

　　重庆南岸区医保付出实施“按需结算制”，看起来是一种“立异”，实践上也是一种“回归”，这种“回归”是尊敬医疗纪律的表现，也是医保、医疗、医药联动的成果，之所以获得“新华社”的确定，应当也是给正在停止的轰轰烈烈的医保付出轨制变革的一次警示提示。提示什么？提示我们，变革不是胡折腾，变革不克不及违反知识，变革不是推倒一切重来。