医保突进直逼医院改革

　　作为2009年医药卫生体制改革规划的目标之一，“全民医保”恐怕要算最突出的成就，以目前百分之九十五的全国覆盖率获得了基本实现。然而，筹钱容易花钱难？医保机构资源该如何分配才能真正产生效力？事实上，杯水车薪是人们对医保的普遍感受，即使国家的补助标准不断提高，但在昂贵的医疗费用面前，个人的负担仍然不算小。

　　倘若医疗成本不断攀升，医保所带来的福利无疑将会随之而消解。北京市近期的医保支付制度改革即是针对此而进行，将原来的按项目付费，改为定额付费。也就是说，多开药、多检查的治疗方式将得到限制，医保机构按不同的病种分组设置定额封顶线，医疗行为会被约束在线内。

　　10月初，北京医保机构正式按照病种分组付费方式对北医三院进行医保支付。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素把病人分入数百个诊断相关组。各病种分组的医疗费用实行定额管理，即参保者住院之后，会被归入相应的病组，医生将按照医保机构规定的额度对其进行治疗，超出定额的部分由医院补齐，如有结余将成为医院的收入。

　　按病种分组支付的实质是将复杂的看病过程用定额的方式标准化，使医生的随意性和自主性医疗行为降至最低。而标准如何确立，则显得尤为重要。一方面是固定的部分，即取往年各家医院同一病种分组相关费用的平均值，另一方面是较为灵活的部分，由医保机构和医疗机构通过谈判来完成。

　　目前正在着手试点的公立医院改革也阻力重重，改革前景存在很大的不确定性；医保机构直接推行“医药分开”阻力很大，新医改方案事实上搁置了“医药分开”改革。“医药分开”的前提是消除“以药养医”制度，替代性的办法只能是两种：一种是“以医养医”，然而提高医疗服务的价格，无论政府、部分学者还是老百姓都不支持，担心药品价格没有降下来，而医疗服务价格又涨上去，造成更重的负担。