商业保险机构加强医疗机构管理

　　六部门联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确要求，“与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。”

　　对此，广东省卫生厅副厅长廖新波指出，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，可以制约医疗机构行为和医疗费用，提高投保金的使用度，放大保障效应。“其实，在推行大病保险的同时，我们有没有能力减少‘无效医疗’和‘过度医疗’是一个重大的课题，如何判断‘无效医疗’和‘过度医疗’需要有一个标准，尤其是当我们的意愿与标准发生冲突的时候，又该如何解决？”

　　南京医科大学公共卫生事业管理系主任陈家应教授则认为，大病医保的资金交由商业保险机构进行管理和支付，政策依然是由政府来制定的，支付的标准由保险公司和医院进行谈判商定。“这可能需要结合目前常用的诊疗手段，按规范的临床路径治疗所需的服务及其价格、过去已发生的救治人数和实际支付水平等因素来确定支付的标准。”

　　陈家应指出，开展大病医保以后，由于支付限额和规范临床路径的应用，可能会对院方过去的习惯性用药和治疗手段有所限制。其中的关键是支付限额，它是个平均值，但每个病人的实际费用不同。而落实到医院方面，可能会对每一个病人都按该支付限额进行控制，这容易导致医院可能在面对病情复杂、费用较多的病人时“偷工减料”。

　　“保险公司的支付限额将对医院合理运用治疗手段带来影响。商业保险机构应对医疗质量和医疗服务的合理性方面加强监管。院方要本着对患者负责的态度，提供合理、必须的服务。不能一味地按照过去已经习惯的临床路径进行诊疗。首先要保证治疗措施的合理使用，保证诊疗质量；根据疾病的研究新进展，合理地应用相关手段。”陈家应表示。