中国人保健康驻湛江医院提医疗风险管控

　　再次调高大病医疗费用的医保支付水平，无疑对承办机构的医疗风险管控能力提出了更高要求。在湛江市广东省农垦中心医院，中国人保健康驻院代表通过“社保通”信息管理系统浏览参保人员在该院的实时就诊信息，包括住院时间、诊断结果、用药目录和消费清单等，并就其中一份消费清单交换意见。

　　“针对社保补充业务的服务特点，‘社保通’系统对接了湛江市社保局定点医院的费用结算系统，有效汇总定点医院的出入院人数、床位使用、医疗费用发生、变化情况，实现非现场的网络监控，推动定点医院实施动态化的管理。”中国人保健康广东分公司副总经理兼湛江中心支公司总经理叶立坚介绍称，作为在医疗保障领域与政府合作最深入的保险公司，中国人保健康自2009年起开发了具有自主知识产权、与政府医保部门和定点医院互联互通的“社保通”、“医保通”信息系统，不仅简化了费用结算流程，方便客户费用结算，还通过实时监控诊疗信息的方式有效控制了医疗风险，目前该系统逐步在湛江市的182家定点医院实现“全覆盖”，走在全国同类城市的前列。

　　据介绍，“社保通”系统拥有社保政策查询、住院风险管理、出院风险审核、医疗费用结算、综合查询、报表统计分析等六大功能。在最后的出院环节，由中国人保健康聘任的审核医生可通过该系统查询病人医疗消费清单，审核其消费是否合规合理，对有问题的消费行为进行扣罚登记。

　　“信息平台建设固然是关键一环，以病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查为特色的‘三位一体’医疗风险控制机制，是防范过度医疗行为、控制医疗风险及不合理医疗费用过快上涨的重要制度创新。”李玉泉告诉记者，在实践中摸索发现，疾病发生前加强对客户健康状况的监测、分析和评估，制定个性化的健康改善计划，有助于降低疾病发生率；就医过程中借助政府力量搭建完善的联合办公平台，强化对过度医疗行为进行监控和干预，有助于防范医疗风险；赔付核查阶段细致审核医疗费用支出，剔除不合理成分，调查核实疑难案件，有助于控制道德风险和超额赔付。

　　今年上半年，中国人保健康共计承保政府委托业务项目357个，覆盖人群5730万人，覆盖24个省（自治区、直辖市、计划单列市）的126个地市，是保险行业在政府委托业务领域与政府合作最深入、覆盖人群最广、业务种类最丰富的保险公司。自2009年以来，政府委托业务规模保费年复合增长率达到43.9%，其中2011年承保政府委托业务项目覆盖24个省（自治区、直辖市、计划单列市）118个地市，服务人群5600万人，同比增长60.46%，极大提升了保险业在和谐民生建设中的地位和影响。