生殖器官结核病

随着病情的发展，可有两种类型的改变：

（一）增生粘连型手术时见到的常是此种类型。输卵管表面有大量黄白色结节，与周围组织或器官有广泛的粘连。管壁增粗，变硬，伞端肿大尤为明显，但管口可能张开，其状如烟斗，这是输卵管结核所特有的表现。输卵管卵巢与盆腔腹膜、大网膜、肠曲等发生广泛粘连后，在其中可有积液，形成所谓包裹性积液，此种包裹性积液状如卵巢囊肿，可大、可小，大者在临床上往往被误认为是巨大卵巢囊肿。

（二）渗出型由于管壁有干酪性坏死而粘膜有粘连，管腔内的大量干酪样物及渗出液不能外溢以致管腔极度膨胀形成输卵管积脓，实际上，此时常合并有化脓细菌（多为大肠杆菌）感染，在临床上不易与一般性输卵管积脓相鉴别。输卵管虽明显增粗，但与其周围组织可仅有轻度甚至无粘连，故有利于手术的切除。输卵管结核在愈合的过程中，各个阶段的病灶可同时存在。年久的慢性输卵管结核，在管壁中可见有大量纤维组织或有钙化现象。结核性输卵管炎甚少发展成为较大的输卵管积液，如见有较大的输卵管积液，多系非特异性感染所形成。

输卵管结核的病理诊断可易可难。病情严重者，如将输卵管切开，可见到粘膜皱襞有广泛的肉芽肿反应及干酪样坏死，若在镜检下见到典型的结核结节，诊断即可确立。但慢性的结核性输卵管其外观可与一般性慢性炎症的输卵管无何区别，典型的结核结节较稀少，如不作连续切片往往漏诊。有时由于结核感染，可导致输卵管粘膜皱褶的增生与融合，在镜下可见到腺瘤样形态（可被误诊为输卵管腺癌），遇有此种现象，应高度怀疑结核感染的存在而仔细寻找典型的结核结节。

二、子宫结核输卵管的结核感染，可下行而影响子宫，但往往仅限于感染子宫内膜，甚少侵入肌层，故子宫的外观及大小多属正常。由于感染多自上而下，故病灶常首先出现在宫腔双侧上角处的子宫内膜，作刮宫诊断时强调应尽量刮取子宫双角处的内膜，即此之故。子宫内膜有周期性脱落的特点，大部分的内膜结核病灶，亦随之而排出，但由于结核感染常侵犯内膜的基底层，并偶可侵入基底层下的浅肌层，此两处的病灶是使以后增生的功能层子宫内膜再度发生感染的原因。

由于子宫内膜每月脱落一次，结核病灶不易在短时间内有较大的发展，如病情不严重，在镜检时仅偶可见到结核结节，如不注意即易漏诊。典型的结核结节表现为在结节的中央有１？２个巨细胞，细胞核呈马蹄型排列，在其周围有类上皮细胞环绕，再外则有大量淋巴及浆细胞浸润。如仅发现有巨细胞，并不一定表示有结核感染存在。内膜结核的另一特点是在结核结节周围的腺体对卵巢激素的反应不良，表现为持续增生期形态或虽有分泌期改变但分泌不足。子宫内膜结核严重时，可出现干酪样坏死，表浅的溃疡，以致大部分内膜层受到破坏。如病情拖延过久而未经治疗，则子宫可有大量疤痕形成而宫腔则因粘连、挛缩、而严重变形。但钙化现象则较为少见。

三、卵巢结核卵巢结核与输卵管结核同，均为双侧性。卵巢与输卵管相邻，但较少受累，可能与卵巢有较坚韧的白膜所包围有关。卵巢结核可能有两种改变：①卵巢周围炎。卵巢稍增大，在其表面有结核结节，在卵巢表面或皮质区可见干酪样坏死或肉芽肿，②卵巢炎。通常由血行感染，是较少见的一种卵巢结核。将卵巢剖开，于卵巢门或卵巢深部可见到干酪样坏死，甚至有脓肿形成。以手术治疗生殖器结核时，如因患者年轻而考虑保留卵巢，则应将卵巢剖开，肉眼未见到病灶者方可保留。

四、宫颈结核宫颈结核来源于子宫结核的下行感染，并不罕见，如发生在子宫颈内膜则每易漏诊。发生在阴道部宫颈上的结核通常有两种类型：

①溃疡型，较常见。在宫颈表面可见有一个或数个表浅溃疡，触之可有出血。

②增生型，较少见。呈乳头或菜花样增生，质脆，有时极似宫颈菜花状癌，须作病理检查，方可能明确诊断。

五、外阴、阴道结核外阴与阴道结核病均甚少见。此两处的结核病灶多为自子宫及宫颈向下蔓延的感染，亦可能由血行感染。病灶常表现为表浅的单个或数个溃疡，久治不愈，且可能形成窦道。偶亦可表现为灰白色的肉芽肿或黄色结节。活组织检查当可明确诊断。

有数种较为常见的妇科疾病与生殖器结核有相似之处，在临床卜常需加以鉴别。

（一）非特异性输卵管卵巢炎内生殖器结核与非特异性输卵管卵巢炎的临床表现有不少共同之处，如均可有不育史、下腹痛、附件增厚、用通液法检查输卵管时发现管腔仅部分通或不通等现象，因而往往不易将二者作出明确的鉴别，但如详询病史，有可能发现一些线索，生殖器结核患者可能有明显的结核接触史，或于过去曾患过其他器官（如肺、泌尿道）的结核，或在此次进行妇科疾病的检查时，兼患有其他器官的结核病。非特异性输卵管卵巢炎患者则可能有安放节育环、最近有过自然或人工流产史，或最近曾作过妇科手术等病史，且起病往往较急。如初步诊断为非特异性急或慢性输卵管卵巢炎，经抗生素、物理治疗无效或疗效不佳时，亦应考虑有结核病存在的可能。此时可在应用抗痨药的准备之下，进行子宫诊刮或子宫输卵管碘显影剂造影，亦将有助于最后明确诊断。

（二）盆腔子宫内膜异位症患者亦多为生育年龄妇女，有时亦单纯因婚后不育而就医，并可有月经失调。作体格检查时，内膜异位患者的一般情况较好，无慢性病容。妇科检查可发现盆腔内有结节，有触痛。如系卵巢子宫内膜异位症，亦可于盆腔内扪到固定的囊性包块。但内膜异位患者多有痛经，这是内生殖器结核所不常有的症状。作输卵管通液检查时，内膜异位症患者的输卵管往往是通畅的或仅有部分阻塞，完全阻塞者较少。借助于诊断性刮宫、盆腔摄Ｘ线片以及子宫输卵管碘油造影等方法多能明确诊断。

（三）卵巢肿瘤结核性包裹性积液与有粘连而固定于盆腔的卵巢囊瘤有时不易鉴别。穿刺检查，可见单纯性卵巢囊肿内容物为清彻液体，细胞含量较少。而浆液性或粘液性囊腺瘤抽出之液为浆液或粘液。但考虑作此种检查时，应限于固定于盆腔的囊瘤，而且临床上认为包裹性积液的可能性较大者，否则如系卵巢浆液或粘液囊瘤，因穿刺致使囊液外流而种植转移，是不可取的。

晚期恶性卵巢肿瘤患者，常有恶病质，可能有发热，血沉加速，作妇检时除于附件处扪到块物外，并可能于盆腔下部扪到转移性结节，但多无触痛。此种情况与盆腔结核合并输卵管卵巢结核性包块，不易鉴别，但两者的治疗方法及预后完全不同，宜尽快作出鉴别诊断，并应多考虑作剖腹探查。

生殖器结核有时可与其他妇科疾病（如子宫肌瘤，子宫、卵巢或输卵管癌等）并存，作鉴别诊断时，不应排除两种妇科疾病并存的可能性。如因已肯定结核的存在，即不再考虑可能有妇科肿瘤并存，则有可能给患者带来严重后果。

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